Après le module « Recherche biomédicale » et le module « Recherche non interventionnelle », la solution APS est complétée par le module « Exploitation de résultats ».
Les conventions d'exploitation de résultats couvrent les hypothèses où une entreprise de la santé souhaite exploiter des résultats cliniques obtenus par des professionnels de santé ayant conduit leur propre recherche ou étude à partir de produits de l'entreprise.
La publication d'un arrêté du 8 mars 2013, au JORF du 27 mars 2013, relatif au versement entre les Comités de Protection des Personnes (CPP) du reliquat du produit de la taxe recouvrée en 2011 par l'Afssaps me donne l'occasion de revenir sur les modalités de financement des CPP.
Certains l'oublient peut-être mais la gratuité de la saisine des CPP a un prix !
Avant janvier 2009, période à laquelle la soumission de demande d'avis, tant pour de nouveaux protocoles que pour des amendements, est devenue gratuite pour tous les promoteurs, il incombait à chaque personne souhaitant saisir un CPP de verser quelques euros afin de contribuer au financement de leur fonctionnement.
Le versement de tels droits ou taxes lors de la saisine d'un comité d'éthique constitue la règle partout ailleurs. Ainsi, la France offre un avantage concurrentiel indéniable par rapport à d'autres pays qui exigent le versement de sommes plus ou moins élevées lors de la saisine d'un comité d'éthique. A titre d'illustration, et pour l'avoir constaté récemment, le coût associé à l'examen d'un protocole par une commission d'éthique en Suisse représente un budget, pour un industriel, d'environ 5000 CHF.
La suppression des taxes et taxes additionnelles lors de la saisine des CPP aurait pu constituer un facteur d'attractivité de la recherche clinique française.
Mais, malheureusement, moins de 15 jours après l'entrée en vigueur de cette réforme, le député Jardé déposait à l'Assemblée nationale sa proposition de loi et brouillait considérablement la visibilité que pouvaient avoir les promoteurs étrangers et nationaux de la situation législative et réglementaire française.
Ne l'oublions pas, l'incertitude qui est source d'insécurité juridique n'a jamais été un facteur d'attractivité !
Or, quatre ans plus tard, faute de décret d'application et surtout face aux évolutions européennes, force est de constater que cette incertitude demeure et l'heure n'est plus à évoquer une quelconque attractivité mais bien une fuite de protocoles y compris pour les recherches non interventionnelles !
Mais bon, je m'égards, revenons à la sacro-sainte gratuité française.
Heureusement nous avons la chance d'être dans la Patrie du tout gratuit, notamment dans le domaine de la santé, et à force beaucoup oublient que tout ceci à un coût et qu'il faut bien l'assumer.
Comment avons-nous donc pu faire en France pour arriver à rendre la saisine des CPP gratuite ? Quel est le secret d'une telle avancée « sociale » ?
Tout simplement grâce à la création d'une taxe ou du moins l'affectation du reliquat d'une taxe devant être supportée par certains industriels de la santé !
Cette taxe touche les médicaments (ancien article L. 5121-17 du CSP) et les dispositifs médicaux (ancien article L 5211-5-2 du CSP).
L'arrêté publié le 27 mars 2013 concerne donc la taxe recouvrée en 2011 par l'Afssaps et ce dans les conditions prévues aux articles alors en vigueur à cette période et qui ont été abrogé par la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011.
Sans entrer dans les détails, au demeurant très bien présentés sur le site de l'ANSM, les taxes impactant les médicaments, les dispositifs médicaux et les dispositifs médicaux de diagnostics in vitro figurent depuis 2012 dans le Code général des impôts.
Ainsi, et ne l'oublions pas, si les promoteurs institutionnels ou académiques, les promoteurs étrangers, les jeunes entreprises innovantes ne commercialisant pas encore de produits de santé, mais également ceux dont les recherches portent sur des produits autres que des médicaments ou des dispositifs médicaux (produits cosmétiques, denrées alimentaires, etc.) peuvent saisir à satiété et gratuitement des CPP tant pour leurs demandes d'avis initial que pour leurs nombreux amendements, c'est grâce aux taxes versées par les entreprises du médicament et les fabricants de dispositifs médicaux.
Pour terminer, notons que les subventions allouées aux Comités pour l'année 2011 sont pour le moins disparates (de 23 500 euros à 156 647,97 euros), ce qui pourrait contribuer, ou du moins expliquer quelques différences de fonctionnement !
Thomas Roche, avocat
La solution APS (Attachés aux Professionnels de Santé) est une interface sécurisée destinée à faciliter l'externalisation de l'édition des conventions devant être passées avec les professionnels de santé et les procédures de soumission de ces projets de convention aux Ordres compétents.
Chaque utilisateur peut créer son espace personnel et ainsi gérer les professionnels de santé ou les associations les représentant, avec lesquels il coopère régulièrement.
Un premier module permettant la commande de conventions devant être signées avec des investigateurs dans le cadre d'une recherche biomédicale est disponible. Il sera très prochainement complété par un module « recherche non interventionnel » et un module « exploitation de résultats ». D'autres modules sont en cours de développement (hospitalité, consultance, formateur, etc.) et viendront complétés l'offre APS.
Ces modules sont conçus afin d'accompagner l'utilisateur lors de la création de son opération et s'assurer qu'il dispose de l'ensemble des données nécessaires.
Différentes questions permettent d'orienter les choix devant être opérés en termes de rémunération ou de statut social des professionnels de santé pour garantir le respect des réglementations en vigueur.
A l'issue du processus, l'utilisateur valide la création de l'opération. Roche Avocats procède alors à un examen de cohérence des éléments fournis et si toutes les informations sont réunies, procède à l'édition du projet de convention. Le cas échéant, Roche Avocats soumet ce projet à l'avis de l'Ordre compétent.
Ces conventions sont réalisées à partir de trames élaborées et mises à jour en permanence par Roche Avocats.
Après validation, nous préparons les conventions « prêtes à signer » et les adressons à l'entreprise pour signature par les professionnels de santé. Nous suivons leur mise en oeuvre afin de pouvoir, le cas échéant, informer l'Ordre et élaborer un bilan « transparence » à l'issue de l'opération.
Différents degrés d'accompagnement, dans l'élaboration et le suivi des conventions, peuvent être envisagés avec des tarifs forfaitaires adaptés. Avant toute commande, chaque utilisateur peut estimer le coût engendré par une telle externalisation par l'intermédiaire d'une application spécifique accessible dans son espace personnel.
L'ambition de la solution APS, proposée par Roche Avocats, est résolument de sécuriser l'élaboration et la mise en oeuvre des conventions devant être passées entre les entreprises en santé et les professionnels de santé et ce, en proposant une solution rapide, fiable et mise à jour de manière permanente.
Thomas Roche, avocat
Découvrez le mode d'emploi de la solution APS
Dans l'indifférence générale, les CPP se sont vus conférer, par la loi Jardé, le statut de personne morale de droit public pour maintenant en toute logique se voir appliquer le régime de comptabilité publique. A quand le statut de fonctionnaire ou d'agent public pour les membres des CPP ?
Ce changement de statut peut paraître pour certains anodin, mais pas tant que ça ; les CPP sont en train de vivre une véritable révolution !
Le dernier épisode remonte au 16 janvier 2013, date à laquelle a été publiée au JORF le décret n°2013-45 du 14 janvier 2013 (qui rétroagit au 1er janvier 2013 !) relatif à l'application aux CPP du régime de comptabilité publique.
Ainsi, les dispositions réglementaires du CSP et notamment l'article R. 1123-19 est remplacé par de nouvelles dispositions mais également complété par les articles R. 1123-19-1, R. 1123-19-2 et R. 1123-19-3.
Je ne rentrerai pas dans les détails techniques de la comptabilité publique, en étant bien incapable, mais j'invite tous les passionnés de cette matière à consulter les 31 pages et 240 articles du décret n° 2012-1246 du 7 novembre 2012 relatif à la gestion budgétaire et comptable publique (JORF du 10 novembre 2012). Si vous les rapprochez des nouvelles dispositions de l'article R. 1123-19 du CSP, vous allez adorer !
Petit extrait : « Par dérogation aux dispositions de l'article 3 du décret n° 2012-1246 du 7 novembre 2012 relatif à la gestion budgétaire et comptable publique, les comités de protection des personnes sont soumis au régime budgétaire, financier et comptable défini par les titres Ier et III de ce même décret, à l'exception des 1° et 2° de l'article 175, des articles 178 à 185, 204 à 208, de la dernière phrase de l'article 210 et des articles 215 à 228, sous réserve des articles R. 1123-19-1 à R. 1123-19-3 ci-après. »
Revenons à nos CPP. Donc, exit les experts comptables imposés par le point 8.1.1 de l'annexe de l'arrêté du 13 janvier 2010 fixant le règlement intérieur type devant être adopté par les CPP et place aux agents comptables nommés par arrêté du ministre chargé du budget (Art. R. 1123-19-3 du CSP).
Ainsi, l'arrivée d'agents comptables au sein des CPP confirme l'évolution initiée par la loi Jardé qui, à la suite d'un amendement tardif, était venu doter les CPP de la personnalité juridique de droit public (Art. 5 de la loi n°2012-300).
Cette clarification change profondément l'esprit qui entourait le fonctionnement des CPP depuis leur création et bien avant, du temps où il s'agissait des CCPPRB.
D'une nature mixte, voire hybride et quoiqu'il en soit issue d'une construction sui generis (seuls les juristes semblent pouvoir se satisfaire de telles créations innovantes !), le statut des CPP devait leur conférer une totale indépendance vis-à-vis de toute forme de pression et ne dépendre d'aucune autorité hiérarchique.
Force est de constater que la loi Jardé est venue modifier ce système en profondeur conférant officiellement une nature publique aux CPP mais surtout en les rattachant à la Commission Nationale des Recherches Impliquant la Personne Humaine (CNRIPH) instituée auprès du Ministre chargé de la santé.
Concrètement, les futurs CPP seront ni plus ni moins des sous-entités du ministère de la santé dont l'activité dépendra du bon vouloir de la CNRIPH et donc du ministre.
En effet, en application des futurs articles L. 1123-6 et L. 1123-1-1 du CSP, la CNRIPH sera chargée de désigner les CPP qui devront examiner les projets de recherche et les demandes de modification substantielle.
Le fonctionnement des CPP sera donc dépendant des protocoles que le CNRIPH voudra bien lui confier et ne rétorquez pas que cette attribution sera aléatoire, car je ne sais pas pourquoi, mais j'ai du mal à y croire !
Faut-il passer par de telles solutions pour optimiser le fonctionnement de ces CPP et répondre demain aux exigences de réactivité qui seront imposées aux Etats membres par le futur règlement relatif aux essais clinique de médicament qui remplacera la directive 2001/20/CE ?
Est-ce qu'un comité d'éthique dépendant directement d'une administration répond aux critères fixés par la Convention d'Oviedo (Art. 16) ou bien encore aux dispositions de la déclaration d'Helsinki qui prévoit qu'un tel comité doit être indépendant du chercheur, du promoteur et de toute autre influence indue ?
Voilà quelques questions qui mériteront d'être approfondies dans les mois à venir et notamment dès la publication du décret devant préciser les conditions d'applications de la loi relative aux recherches impliquant la personne humaine et surtout conditionnant son entrée en vigueur.
Thomas Roche, avocat
La signature de conventions par les entreprises en santé avec des associations de médecins plus communément appelées « associations de recherche » ou bien encore « associations de services » n'a jamais été source d'une grande sécurité juridique ; c'est un euphémisme !
L'intervention de la loi Bertrand en décembre 2011 n'a pas permis, loin de là, de clarifier cette situation, puisqu'elle est venue interdire purement et simplement la possibilité, pour les associations représentant des professionnels de santé, de recevoir des avantages sous quelque forme que ce soit émanant d'entreprises en santé concernés par les dispositions de l'article L. 4113-6 du CSP.
En janvier et mars 2012, selon le Directeur général de la DGS, ce n'était pourtant pas « l'intention du législateur » d'omettre de prévoir des dérogations au bénéfice des associations ! De son côté, le CNOM ne semble pas partager le même esprit que le législateur.
Dans ce contexte, une question mérite d'être posée :
Contrats avec les associations de médecins, est-ce la fin ?
Adoption par le Sénat de la résolution sur la proposition de règlement relatif aux essais cliniques
La commission des affaires européennes du Sénat a examiné le 21 novembre 2012 la proposition de résolution qui lui avait été présenté par l'un de ses membres, le sénateur Jean-Louis LORRAIN également vice-président de la commission des affaires sociales, portant sur deux propositions de textes européens dont la proposition de règlement relatif aux essais cliniques de médicaments à usage humain.
Cette résolution a été adoptée à l'unanimité par la commission des affaires européennes et est devenue résolution (n°68) du Sénat le 26 décembre 2012.
A noter, semble-t-il une confusion sur la commission du Sénat ayant adoptée cette résolution puisque tantôt il est question de la commission des affaires étrangères tantôt celle des affaires sociales !
Pour plus de précision sur le processus d'adoption de cette résolution vous pouvez consulter le site du Sénat.
Vous trouverez ci-après le texte de la résolution concernant les essais cliniques de médicaments telle qu'adoptée par le Sénat :
« - Concernant la proposition de règlement relatif aux essais cliniques
Juge essentiel de maintenir en Europe un niveau d'activité important en matière d'essais cliniques ;
Soutient par conséquent l'objectif général de la proposition de règlement tendant à faciliter la mise en oeuvre des essais cliniques en Europe ;
Reconnaît que l'harmonisation des exigences, la mise en place d'un mécanisme d'évaluation coordonnée des demandes d'autorisations d'essais cliniques et l'introduction d'une démarche de proportionnalité des exigences en fonction du risque prévisible des recherches sont des moyens pertinents pour atteindre cet objectif ;
Regrette toutefois l'approche déséquilibrée de la Commission européenne dont les mesures cherchent à favoriser à tout prix la compétitivité européenne dans le domaine des essais cliniques au détriment de la qualité des procédures et de la nécessaire protection des patients ;
Conteste à cet égard les mesures prévues par la Commission sur les points suivants :
- Dans le cadre du mécanisme d'évaluation scientifique coordonnée, le choix de l'État membre rapporteur ne doit pas relever du seul promoteur mais doit faire l'objet d'une concertation entre tous les États membres concernés par la demande d'autorisation d'essais cliniques,
- Les conditions de non-participation d'un État à un essai clinique sont trop restrictives : un État membre doit pouvoir invoquer des raisons liées à la sécurité des patients ou des motifs scientifiques pour motiver son retrait d'un projet de recherche clinique ; de même, de manière générale, le retrait doit être possible pour un État qui conteste la conclusion de l'État rapporteur,
- Le resserrement des délais d'instruction des demandes d'autorisation d'essais cliniques risque de porter atteinte à la qualité de l'évaluation et d'être préjudiciable à la sécurité des patients ; le maintien, dans ces conditions, du principe selon lequel l'absence de réponse administrative dans le délai imparti vaut consentement n'est pas acceptable,
- Les articles consacrés aux aspects éthiques sont très insuffisants. Il est impératif que le règlement mentionne au moins explicitement qu'une évaluation éthique doit avoir lieu et que cette mission doit être de préférence confiée à un comité d'éthique,
- Le règlement s'avère moins protecteur que le droit français pour certaines populations : les femmes enceintes et les personnes privées de liberté. Compte tenu du fait que le règlement est d'applicabilité directe, il serait souhaitable ou bien qu'une protection des personnes équivalente à celle qui existe aujourd'hui en France soit garantie, ou bien qu'il soit clairement admis que les États membres peuvent maintenir sur ce point des règles plus protectrices.
Demande au Gouvernement de soutenir ces orientations auprès des institutions européennes ; »
Pour consulter le texte intégral de la résolution.
Thomas Roche, avocat
Le sénateur Jean-Louis LORRAIN vient de transmettre à la Commission des affaires sociale du Sénat une proposition de résolution européenne concernant deux propositions législatives émanant de la Commission européenne.
L'une concerne une proposition de directive encadrant les procédures nationales de fixation des prix et d'admission au remboursement des médicaments et la seconde concerne la proposition de règlement relatif aux essais cliniques de médicaments à usage humain.
Ces propositions de résolution sont consultables sur le site du Sénat.
Vous trouverez, ci-après reproduit, l'exposé des motifs et la proposition de résolution concernant spécifiquement la proposition de règlement relatif aux essais cliniques de médicaments à usage humain et abrogeant la directive 2001/20/CE.
Nous n'avons a pas fini de parler de cette proposition de règlement, ni de celle concernant le règlement européen relatif aux dispositifs médicaux qui comporte d'importantes dispositions concernant les "investigations cliniques", puisque chacune de ces propositions, dans un soucis d'harmonisation, prend le parti de ne pas aborder la dimension éthique des "essais cliniques" (pour les médicaments) et des "investigation cliniques" (pour les dispositifs médicaux).
Thomas Roche, avocat
« N° 145
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2012-2013
Enregistré à la Présidence du Sénat le 21 novembre 2012
PROPOSITION DE RÉSOLUTION EUROPÉENNE
PRÉSENTÉE AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES EUROPÉENNES (1)
EN APPLICATION DE L'ARTICLE 73 QUATER DU RÈGLEMENT,
sur les essais cliniques de médicaments et la transparence des mesures nationales de fixation des prix et d'admission au remboursement des médicaments (textes E 7534 et E 7155),
Par M. Jean-Louis LORRAIN,
Sénateur
(Envoyée à la commission des affaires sociales.)
(...)
I.- Le règlement « Essais cliniques »
En amont du processus d'élaboration d'un médicament se situe la phase - déterminante pour son avenir - des essais cliniques qui permettent d'évaluer sur l'homme l'efficacité et la tolérance d'un traitement.
Depuis 2001, l'Union s'est dotée d'une législation encadrant les essais cliniques, dont le but principal est de préserver les droits des personnes sur lesquelles sont testées les molécules. Elle s'est inspirée pour cela de la France qui fut pionnière avec la loi de 1988 relative à la protection des personnes dans la recherche biomédicale, dont l'initiative revient à deux anciens sénateurs, MM. Claude Huriet et Franck Sérusclat.
Le bilan de la directive de 2001 est plutôt bon : la sécurité et la validité éthique des essais cliniques se sont nettement améliorées dans l'Union européenne, ainsi que la fiabilité des données obtenues.
Toutefois, les entreprises du secteur du médicament, les chercheurs universitaires, même les patients indique la Commission, considèrent que le cadre législatif mis en place par la directive est trop lourd et surtout que sa transposition par les différents États membres, trop disparate, a érigé des obstacles à la tenue des essais cliniques multinationaux qui sont souvent nécessaires (pour les maladies rares, en particulier).
Les entreprises et les chercheurs qui souhaitent réaliser des essais dans plus d'un État de l'Union européenne doivent souvent soumettre des demandes différentes dans chaque pays concerné. Les coûts administratifs et les délais applicables en Europe sont ainsi devenus dissuasifs. Les chiffres fournis par la Commission européenne sont éloquents : de 2007 à 2011, le nombre d'essais cliniques en Europe a diminué de 25%. Au final, on assiste depuis ces dernières années à une délocalisation de la recherche dans les pays émergents, où la supervision des essais est plus souple.
Dans ce contexte, le but de la proposition de règlement est de redynamiser la recherche dans le secteur du médicament en Europe en en simplifiant les formalités administratives. Les modalités retenues sont les suivantes :
- un système de « guichet unique » est instauré en faisant transiter les demandes d'autorisation d'essais cliniques par un portail informatique mis en place par la Commission ;
- chaque demande fera l'objet d'une évaluation en deux parties : la Partie I, de nature scientifique et technique, sera confiée à un « État membre rapporteur » qui coordonnera l'évaluation pour un ensemble d'États, tandis que la Partie II concernant les aspects éthiques relèvera de chaque État concerné ;
- les contraintes réglementaires seront également désormais graduées en fonction du risque de l'étude : la catégorie des « essais à faible intervention » est créée à cet effet ;
- Enfin, pour chaque étape, des échéances précises seront fixées afin de garantir des délais de réponse plus rapides qu'aujourd'hui.
Outre ces mesures de simplification, la Commission renforce la transparence quant au déroulement et aux résultats des essais cliniques dans le cadre du registre public européen des essais. Enfin, le futur règlement prévoit que les essais réalisés dans les pays tiers devront être menés selon des normes « au moins équivalentes » à celles en vigueur dans l'Union, pour qu'ils puissent servir à approuver de nouveaux médicaments en Europe.
Quelles difficultés concrètes pose la proposition de règlement ?
On en distingue tout d'abord un certain nombre en ce qui concerne la nouvelle procédure européenne d'autorisation des essais. Elles se concentrent sur deux sujets.
La désignation d'un État membre rapporteur
Pour éviter aux entreprises et chercheurs de soumettre dans le cadre d'essais multinationaux des dossiers dans plusieurs pays comme c'est le cas actuellement, la Commission propose qu'un État membre rapporteur évalue la demande d'autorisation sur le plan scientifique pour l'ensemble des États concernés, en coordination avec eux.
Cette solution a l'avantage de simplifier les démarches des promoteurs des essais cliniques, mais elle est critiquable dans sa mise en oeuvre, à deux égards :
- Tout d'abord, le choix de l'Etat membre rapporteur relève du promoteur. Or il est indéniable que les agences sanitaires en Europe n'ont pas le même niveau de compétence ni des capacités d'expertise égales. C'est un premier problème. De plus, la liberté de choix risque de faire émerger une situation de « clientélisme », où des relations privilégiées se noueraient entre les promoteurs et certaines agences dont l'évaluation serait moins exigeante que dans d'autres États.
- Ensuite, l'État rapporteur dispose du « dernier mot » alors que les autres États ont des possibilités limitées pour empêcher la tenue d'essais cliniques qu'ils n'approuveraient pas sur le plan scientifique. La proposition de règlement ne prévoit que deux cas possibles de retrait d'un État : l'existence de différences notables avec l'Etat rapporteur en matière de pratiques cliniques susceptibles d'entraîner pour le participant un traitement de qualité inférieure à la normale ; les essais cliniques concernant des médicaments obtenus à partir de cellules souches.
Ces dispositions ne sont pas satisfaisantes en l'état. Sans remettre en cause les objectifs de la Commission, il serait par exemple préférable qu'une concertation entre États membres concernés puisse intervenir dans le but de désigner l'État membre rapporteur.
Des délais contraints et une charge de travail supérieure
La Commission prévoit de contraindre les délais d'examen des demandes d'autorisation actuellement en vigueur. Elle fixe des délais différents en fonction du risque que représente l'essai. Ainsi pour la Partie I (aspects scientifiques) : 10 jours pour les essais les moins risqués, dits à faible intervention, 25 jours pour les essais autres et 30 jours pour les essais comportant un médicament expérimental de thérapie innovante. Pour la Partie II (aspects éthiques) : 10 jours en parallèle de la partie I, quel que soit le type d'essai. Des « arrêts d'horloge » sont prévus si des explications complémentaires sont nécessaires de la part des promoteurs mais ils sont limités.
Actuellement, l'évaluation correspondant aux Parties I et II du nouveau règlement doit se dérouler en 60 jours maximum pour tous les essais.
Au-delà de la réduction sensible des délais, c'est le manque de souplesse dans le déroulement de la séquence d'évaluation qui risque de poser problème. L'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) indique ainsi que le respect par ses services du délai de 60 jours n'est possible qu'en raison du fait que de nombreux dossiers déposés sont incomplets : cette situation empêche la validation du dossier donc le déclenchement du chronomètre pour l'étape d'évaluation ; mais, elle a l'avantage de permettre à l'agence de débuter l'analyse de tous les éléments déjà fournis. Le temps supplémentaire acquis se compte parfois en mois. Or, cette possibilité va disparaître avec le règlement.
Notre agence nationale ne dispose pas actuellement des moyens suffisants pour respecter les délais de validation et d'évaluation de la partie I, en maintenant le niveau de qualité d'expertise actuel. D'autant moins que la proposition de règlement entraînera au final une charge de travail supérieure.
Il est en effet possible de s'appuyer sur l'exemple concret de la « procédure d'harmonisation volontaire » (VHP selon l'acronyme anglais) mise en place depuis 2009 par les agences du médicament des États membres, afin - déjà - de proposer aux promoteurs une évaluation coordonnée et simultanée des essais cliniques multinationaux. Or, quel bilan peut-on faire de cette initiative ?
Dans un cadre moins contraint que celui du futur règlement, cette procédure d'harmonisation volontaire s'avère efficace mais entraîne une charge de travail supplémentaire importante, surtout pour l'État rapporteur. Une dizaine de pays seulement ont actuellement suffisamment de ressources pour assurer régulièrement le rôle de rapporteur. Que l'État soit rapporteur ou non, chaque procédure donne lieu à un très grand nombre d'échanges par courrier électronique : une centaine en moyenne. Les délais sont difficiles à tenir et il est compliqué d'accorder les agendas pour élaborer au final une décision consensuelle.
De plus, il faut savoir que l'Agence nationale de sécurité du médicament se verra confier une partie des tâches qui incombent actuellement aux comités de protection des personnes (CPP). En effet, outre l'analyse de la validité de la recherche d'un point de vue éthique (consentement, information des participants), ces comités évaluent la pertinence scientifique de l'essai au regard de l'état des connaissances, et ses modalités statistiques. Ces tâches vont désormais échoir à l'ANSM qui réalise déjà le reste de l'expertise scientifique ; l'activité des comités de protection des personnes CPP sera désormais réduite à l'évaluation éthique stricto sensu.
Ces comités n'auront pas la tâche plus facile pour autant, car le délai qu'ils auront pour se prononcer passera de 60 à 25 jours maximum. Il est permis de s'interroger d'ailleurs sur le déroulement futur des évaluations éthiques si celles-ci sont conduites indépendamment d'une analyse scientifique de l'objet de la recherche. Les nouveaux délais seront en tout état de cause très difficiles à respecter pour la France, car la récente Loi « Jardé » relative aux recherches impliquant la personne humaine a instauré un système de tirage au sort des CPP qui a pour défaut d'allonger les délais d'examen.
Le resserrement des délais préconisé par la Commission européenne risque au total de porter atteinte à la qualité de l'évaluation des essais cliniques et d'être in fine préjudiciable à la sécurité des patients.
Le texte de la Commission pose également des problèmes sur le plan éthique.
Il faut tout d'abord déplorer le fait que les « comités d'éthique » ne sont plus explicitement mentionnés comme des acteurs du processus d'évaluation, alors que la directive de 2001 leur accorde une place importante. L'article 6 de la directive oblige ainsi les États à constituer des comités d'éthique et détaille leur rôle et les grands principes de leurs missions dans le processus d'autorisation des essais cliniques. On ne trouve malheureusement rien d'équivalent dans le règlement. La Commission argue de la subsidiarité pour ne pas empiéter sur l'organisation interne des États et, par conséquent, ne pas désigner les instances chargées d'accorder les autorisations d'essai clinique au sein de chaque État membre. Elle se contente de fixer pour principe général que toute demande d'essai clinique doit faire l'objet d'une évaluation par un nombre raisonnable de personnes indépendantes, qualifiées et expérimentées, sollicitant l'opinion de personnes extérieures à la profession, mais sans marquer la singularité de l'évaluation éthique.
Le principe de subsidiarité a parfaitement vocation à s'appliquer dans le domaine de l'éthique puisque chaque État doit pouvoir se prononcer en fonction de principes éthiques qui lui sont propres du fait de sa culture, de son histoire. En revanche, il ne peut justifier l'absence de référence à la notion de comité d'éthique.
De nombreuses conventions internationales dans le domaine de la biomédecine - Déclaration d'Helsinki, Convention d'Oviedo - ont posé depuis longtemps comme principe fondamental que toute recherche entreprise sur une personne doit faire l'objet au préalable d'un « examen pluridisciplinaire de son acceptabilité sur le plan éthique » et que cette tâche doit relever d'un comité d'éthique indépendant. En rendant possible qu'un État puisse ne pas inclure une évaluation éthique indépendante, le règlement situerait l'Union européenne bien en deçà des standards internationaux en biomédecine.
Les articles 7 à 11 du règlement, centrés sur la notion de consentement éclairé, sont très insuffisants et ne permettent pas de couvrir les exigences qui s'attachent aux fonctions d'un comité d'éthique : à savoir le respect des principes de bienfaisance, de non-malfaisance (« primum non nocere »), d'autonomie et de justice (non-discrimination).
Eu égard à ces observations, il semble primordial que le gouvernement français veille à ce que le règlement mentionne explicitement qu'une évaluation éthique doit avoir lieu et qu'il reconnaisse et affirme le rôle de protection des personnes des comités d'éthique dans le domaine des essais cliniques.
Le règlement se trouve également en discordance avec notre droit national en ce qui concerne la protection des personnes vulnérables :
Actuellement, la législation française protège spécifiquement certaines populations dites « vulnérables » : il s'agit des femmes enceintes, des personnes privées de liberté, des mineurs ainsi que des personnes majeures incapables. Le règlement, quant à lui, ne prévoit des mesures de protection que pour les deux dernières catégories.
La question du choix de la Commission européenne de remplacer la directive de 2001 par un règlement se pose ici avec acuité. Un règlement européen étant applicable directement et uniformément dans les États, il n'est pas acquis que les États membres pourront maintenir leurs dispositions quand elles sont plus protectrices. Dans ces conditions, la France devra-t-elle renoncer aux mesures protégeant spécifiquement les femmes enceintes et les prisonniers, ce qui constituerait une régression ? La Commission ne livre pas de réponse à ce sujet. Il paraît indispensable pourtant que ce point soit clarifié.
En conclusion, il s'agit d'un texte dont les objectifs généraux sont légitimes : redynamiser la recherche clinique en Europe en facilitant la mise en oeuvre des essais multinationaux par l'harmonisation des processus et un mécanisme d'évaluation coordonné. Mais en cherchant à minimiser à tout prix les contraintes administratives, la Commission européenne privilégie une approche économique au détriment de la nécessaire protection des personnes. Le choix de l'instrument juridique - un règlement - est par ailleurs déterminant : il impose d'être exigeant. (...)
PROPOSITION DE RÉSOLUTION EUROPÉENNE
(...)
- Concernant la proposition de règlement relatif aux essais cliniques
Juge essentiel de maintenir en Europe un niveau d'activité important en matière d'essais cliniques,
Soutient par conséquent l'objectif général de la proposition de règlement tendant à faciliter la mise en oeuvre des essais cliniques en Europe,
Reconnaît que l'harmonisation des exigences, la mise en place d'un mécanisme d'évaluation coordonnée des demandes d'autorisations d'essais cliniques, et l'introduction d'une démarche de proportionnalité des exigences en fonction du risque prévisible des recherches sont des moyens pertinents pour atteindre cet objectif,
Regrette toutefois l'approche déséquilibrée de la Commission européenne dont les mesures cherchent à favoriser à tout prix la compétitivité européenne dans le domaine des essais cliniques au détriment de la qualité des procédures et de la nécessaire protection des patients,
Conteste à cet égard les mesures prévues par la Commission sur les points suivants :
- Dans le cadre du mécanisme d'évaluation scientifique coordonnée, le choix de l'Etat membre rapporteur ne doit pas relever du seul promoteur mais doit faire l'objet d'une concertation entre tous les États membres concernés par la demande d'autorisation d'essais cliniques,
- Les conditions de « non-participation » d'un État à un essai clinique sont trop restrictives : un État membre doit pouvoir invoquer des raisons liées à la sécurité des patients ou des motifs scientifiques pour motiver son retrait d'un projet de recherche clinique ; de même, de manière générale, le retrait doit être possible pour un État qui conteste la conclusion de l'Etat rapporteur,
- Le resserrement des délais d'instruction des demandes d'autorisation d'essais cliniques risque de porter atteinte à la qualité de l'évaluation et d'être préjudiciable à la sécurité des patients ; le maintien, dans ces conditions, du principe selon lequel l'absence de réponse administrative dans le délai imparti vaut consentement n'est pas acceptable,
- Les articles consacrés aux aspects éthiques sont très insuffisants. Il est impératif que le règlement mentionne au moins explicitement qu'une évaluation éthique doit avoir lieu et que cette mission doit être de préférence confiée à un comité d'éthique,
- Le règlement s'avère moins protecteur que le droit français pour certaines populations : les femmes enceintes et les personnes privées de liberté. Compte tenu du fait que le règlement est d'applicabilité directe, il serait souhaitable ou bien qu'une protection des personnes équivalente à celle qui existe aujourd'hui en France soit garantie, ou bien qu'il soit clairement admis que les États membres peuvent maintenir sur ce point des règles plus protectrices.
Demande au Gouvernement de soutenir ces orientations auprès des institutions européennes. »
Le Journal officiel du 15 novembre 2012 nous annonce le retrait de l'agrément et donc la liquidation prochaine du Comité de Protection des Personnes (CPP) Ile-de-France IX, dont l'agrément a pourtant été renouvelé récemment (arrêté du 31 mai 2012).
A noter d'ailleurs, à en croire le site de l'ARS Ile-de-France, qu'il n'existe d'ores et déjà plus aucun membre au sein de ce CPP puisque aucune déclaration publique d'intérêt ne lui est associée et surtout qu'il n'est même pas mentionné.
Ainsi l'arrêté du 5 novembre 2012 portant retrait de l'agrément du CPP Ile-de-France IX précise les conditions dans lesquelles la liquidation de ce Comité va intervenir dans un délai maximum de six mois à compter de la date de sa publication.
Pour ceux que cela intéresse, je vous invite à consulter les conditions techniques de liquidation d'un comité et pour les autres qui comme moi, curieux, s'interrogent sur les raisons ayant conduit au retrait de cet agrément, ils resteront malheureusement sur leur faim.
En effet, notre curiosité aurait pu être assouvie à la lecture de l'arrêté mais il n'en est rien.
Ainsi, faute d'aller consulter l'avis du directeur général de l'ARS Ile-de-France du 21 juin 2012 (je laisse volontiers cette tâche aux plus courageux !), des supputations peuvent être avancées sur les causes ayant conduit au retrait de cet agrément.
En premier lieu, nous pouvons évoquer les difficultés d'enrôlement rencontrées par certains CPP. Engagez-vous qu'ils disaient !
Certes il s'agit là d'un problème récurrent, notamment en ce qui concerne les professions libérales qui ont des difficultés à trouver le temps nécessaire pour participer à ces réunions, mais cette difficulté semble s'accroître depuis la publication de la loi Jardé.
Les autorités administratives censées fixer la composition des CPP doivent faire face aux fortes inquiétudes de ces membres bénévoles prochainement confrontés à l'accroissement considérable de travail du fait de l'examen de l'ensemble des études non-interventionnelles, en plus des recherches interventionnelles qui pourtant les occupent déjà bien.
Rappelons notamment qu'un nombre important de Comités ne se réunisse pour l'instant qu'une seule fois par mois et que très certainement les amplitudes des réunions vont s'accroître pour faire face à l'examen de l'ensemble de ces nouveaux protocoles qui leur seront soumis.
Nous pouvons imaginer également que cette décision de retrait est la conséquence d'un nombre trop important de Comités dans l'interrégion de recherche Ile-de-France puisque si l'on enlève celui-ci, il reste tout de même 10 CPP en île de France.
Environ 25 % des CPP français pour la seule interrégion de recherche Ile-de France peut paraître important et expliquer que certains n'aient pas suffisamment d'activités pour justifier leur maintien et donc l'existence d'un budget de fonctionnement.
Comme nous le signalions précédemment il s'agit là que de supputations et bien d'autres raisons peuvent être à l'origine du retrait d'un tel agrément administratif.
En tout cas, ceci ne répond toujours pas à une question pourtant essentielle : Comment les CPP vont s'organiser pour absorber l'ensemble des études non-interventionnelles qui vont leur être soumises ? Sait-on seulement ce que cela va représenter, interrégion de recherche par interrégion de recherche ?
Thomas Roche, avocat
Vous ne rêvez pas ! Cette supputation pourrait bien devenir réalité très prochainement et pourquoi pas avant la fin de l'année (2012) ?
Souvenez-vous ! L'article 11 de la loi n° 2012-300 du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine suspendait l'entrée en vigueur de la dite loi à la publication d'un certain nombre de décrets ou plus certainement à la publication d'un seul et même décret contenant les diverses mesures d'application attendues.
Or, depuis quelques semaines, à peine un mois pour être précis, un document contenant les futures dispositions de ce décret circule. Bien entendu, nous sommes loin des processus de consultations que l'on peut connaître au niveau européen lorsqu'un nouveau texte est en préparation.
Bien que la notion même de transparence ait encore du chemin à parcourir en France, un ersatz de consultation semble s'être mis en branle dans le microcosme des recherches impliquant la personne humaine.
Or, comme chacun sait, il n'y a pas de fumée sans feu ! Et si soudainement une certaine effervescence anime le monde de la recherche clinique, peut être que l'autorité réglementaire souhaite accélérer le rythme en essayant de respecter des délais acceptables entre la promulgation d'un texte de loi et la publication de ses textes d'application !
Gageons donc que l'ensemble des opérateurs concernés par ces nouvelles dispositions législatives et notamment les « nouveaux » promoteurs de recherches non interventionnelles, directement concernés par la loi Jardé, sont ou seront consultés sur ce projet de décret.
Gageons également que les remarques pertinentes qui pourraient être formulées au cours de ces discussions, notamment s'agissant d'éventuelles mesures transitoires, seront prises en comptes dans le prochain décret.
Soulignons, par anticipation, cette volonté farouche de mettre en oeuvre un texte fort utile pour la recherche non-interventionnelle française mais qui malheureusement sera très prochainement obsolète compte tenu des projets de règlement sur les essais cliniques de médicament et de règlement sur les DM et les DMDIV... Et attendons !
Thomas Roche, avocat
Avez-vous déjà entendu parler du décret n° 2007-658 ou bien encore du décret n° 2011-82 ?
Je vais vous aider un peu ! Le premier s'intéresse au cumul d'activités des fonctionnaires, des agents non titulaires de droit public et des ouvriers des établissements industriels de l'Etat et le second est venu modifier le premier le 20 janvier 2011.
Selon ces décrets et notamment l'article 4 du décret n° 2007-658 modifié « Le cumul d'une activité exercée à titre accessoire (...) avec une activité exercée à titre principal est subordonné à la délivrance d'une autorisation par l'autorité dont relève l'agent intéressé».
Concrètement, tout agent public hospitalier temps plein doit obtenir une autorisation de l'autorité dont il relève, pour pouvoir réaliser des prestations d'expertise ou de consultation pour le compte d'une personne de droit public ou privée.
En d'autres termes, tout investigateur exerçant à temps plein dans un établissement de santé, doit disposer de cette autorisation délivrée (a priori) par le responsable de l'établissement, avant d'initier la moindre prestation en lien avec un essai clinique.
Voilà la théorie !
En pratique, il semblerait que les choses ne se déroulent pas aussi parfaitement et rares sont les agents publics hospitaliers qui sollicitent de telles autorisations voir même qui informent l'autorité dont ils relèvent.
D'autres dispositions permettent malgré tout aux responsables d'établissements d'obtenir des informations sur les prestations accessoires qui peuvent être réalisées dans leurs murs, mais il ne s'agit là que d'informations émanant, notamment, des promoteurs de recherches biomédicales.
A titre d'illustration, nous pouvons citer l'article R. 1123-63 du CSP qui impose au promoteur de communiquer un certain nombre d'informations au directeur de l'établissement dans lequel sera conduite une recherche biomédicale
Rappelons également que l'article L. 4113-6 du CSP, et notamment son alinéa consacré aux conventions de recherches, prévoit que ces fameuses conventions doivent être soumises pour avis à l'instance ordinale compétente mais égalent être « notifiées, lorsque les activités de recherche ou d'évaluation sont effectuées, même partiellement, dans un établissement de santé au responsable de l'établissement ».
Cette disposition ne concerne pas les seules recherches biomédicales et s'applique de façon plus large aux « conventions (qui) ont pour objet explicite et but réel des activités de recherche ou d'évaluation scientifique ».
Cette obligation de notification incombe au promoteur mais faute de précisions réglementaires (pas forcément utiles au demeurant), gageons que peu d'industriels la respectent !
Mais revenons à notre autorisation de cumul devant être sollicitée par tout agent public souhaitant réaliser une activité accessoire à son activité principale.
Nous l'aurons compris, elle ne concerne que l'agent public et sa hiérarchie, mais cela devrait prochainement changer !
Jusqu'à présent les instances ordinales intervenant au titre de l'article L. 4113-6 du CSP souhaitaient que les conventions devant être signées avec des professionnels de santé contiennent une clause visant à rappeler (voir informer) à ces professionnels l'existence des dispositions du décret n°2007-658 modifié.
Faute d'une telle clause, l'avis rendu par l'Ordre pouvait être défavorable.
Les industriels se sont donc adaptés et ont intégré une clause rappelant aux professionnels de santé, agents publics, qu'ils devaient obtenir, avant la signature de ladite convention, l'autorisation de leur hiérarchie pour cumuler cette activité avec leur activité principale.
Visiblement ce « rappel à la loi » demandé aux industriels, via les contrats devant être signés avec les professionnels de santé, n'est pas suffisant et encore trop peu de médecins hospitaliers sollicitent l'autorisation de leur hiérarchie pour collaborer avec des industriels.
Que faire, donc, pour forcer ces médecins à solliciter une autorisation auprès de leur hiérarchie ou à tout le moins informer cette hiérarchie de l'existence d'activités accessoires, qui quelques fois n'ont d'accessoire que le nom ! ?
En premier lieu, et sur la base des notifications réalisées par les industriels, les directions des établissements hospitaliers pourraient engager des procédures disciplinaires à l'encontre des professionnels de santé récalcitrants comme le lui permet le décret n°2007-658 modifié.
En théorie cela paraît simple mais visiblement l'ambiance régnant dans certains établissements hospitaliers entre praticiens et encadrement n'incite pas ces derniers à engager de telles procédures.
Que faire face à l'inertie de certaines directions hospitalières qui, malgré leurs pouvoirs notamment disciplinaire, n'arrivent pas à contrôler les activités de certains de leurs agents ?
Le ministère de la santé semble avoir trouvé la Solution : exiger des co-contractants des professionnels de santé cumulards, en l'occurrence les industriels de la santé, qu'ils forcent ces professionnels à leur fournir l'autorisation de cumul délivrée par l'autorité dont ils relèvent !!
Et si ces industriels n'exigent pas une preuve de cette autorisation de cumul (qui d'ailleurs peut être tacite), que risquent-t-ils ?
C'est là toute la subtilité de la solution imaginée par les rédacteurs du projet de décret « transparence » actuellement en cours de discussion et qui devrait prochainement être publié :
Si le responsable hiérarchique d'un agent public hospitalier n'est pas en mesure d'imposer un contrôle de ses activités, nous allons alors demander à l' Ordres dont relève ce professionnel de santé d'exiger de l'industriel qui soumet un projet de convention devant être signée avec un tel professionnel de joindre à sa demande l'autorisation de cumul (y compris tacite !) délivrée par le responsable hiérarchique du professionnel de santé agent public.
Simple, non !?
En d'autres termes, les industriels qui sont soumis aux dispositions de l'article L. 4113-6 du CSP devront joindre à leur dossier de demande d'avis, si le professionnel de santé est un agent public hospitalier temps plein, l'autorisation de cumul délivrée par sa hiérarchie pour cette activité spécifique !
A défaut, le dossier sera réputé incomplet et ne pourra pas être examiné par l'Ordre compétent ou donnera lieu à un avis défavorable notamment si les délais sont dépassés !
Voilà en quelques lignes les origines et les conséquences du futur f) du 1° et du futur e) du 2° qui seront ajoutés à l'article R. 4113-105 du CSP et seront rédigés en ces termes
« Le cas échéant, l'autorisation de cumul d'activité délivrée par le directeur de l'établissement public de santé prévue à l'article 4 du décret n°2007-658 du 2 mai 2007 relatif au cumul d'activités des fonctionnaires, des agents non titulaires de droit public et des ouvriers des établissements industriels de l'Etat. »
Le ministère de la santé compte donc sur le souci de compliance des industriels de la santé pour permettre à certains directeurs d'établissements publics de santé d'assoir leur autorité sur quelques divas récalcitrantes ! Courage fuyons ...
Thomas Roche, Avocat
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