Droit, Médecine et Santé

Ce n'est pas un scoop : ce mois de février connait une épidémie de grippe et de gastro.

Coïncidence ? Il y a maintenant pandémie en matière de réforme en santé.

Le calembour est grossier, mais l'info est vraie et l'actualité dense.

Le projet de loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST pour les intimes) est à l'ordre du jour des discussions de l'assemblée nationale depuis le 10 février dernier !

Le projet est en grande partie directement issu du rapport LARCHER, sur la réforme de l'hôpital, commandé par le Président de la République et remis à ce dernier en Avril 2008.

Fort de plus de soixante-dix pages, la future loi devrait pas mal chambouler l'organisation du système sanitaire en France.

Il serait trop fastidieux d'exposer en détail ce copieux projet. Aussi, je m'en tiendrais – pour le moment – à présenter les quatre principaux volets de la loi.

1/ Création des Agences Régionales de Santé.

Jusque là, au niveau régional et local, les compétences en matière sanitaire et sociale étaient dispatchées de manière quelque peu byzantine.

Avaient ainsi vocation à intervenir la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales, la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales, l'Agence Régional de l'Hospitalisation et, pour le médico-social, les Conseils Généraux.

Les pouvoirs sont maintenant confiés à un seul organisme, l'Agence Régionale de Santé.

C'est sans doute permettre une plus grande cohérence et donc globalement positif.

L'ARS aura notamment pour mission :

• de définir et de mettre en œuvre au niveau régional la politique de santé publique ;

• d'organiser la veille sanitaire, l'observation de la santé dans la région, ainsi que le recueil et le traitement de tous les signalements d'évènements sanitaires ;

• dans le respect des attributions du représentant de l'Etat territorialement compétent, d'organiser la gestion de la réponse aux alertes sanitaires et de contribuer à la gestion des situations de crise sanitaire ;

• de définir, financer et évaluer les actions visant à promouvoir la santé, à éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies, les handicaps et la perte d'autonomie ;

• d'autoriser la création et les activités des établissements et services de santé ainsi que des établissements et services médico-sociaux ;

• de veiller à la qualité et à la sécurité des actes médicaux, de la dispensation et de l'utilisation des produits de santé ainsi qu'aux prises en charge et accompagnements médico-sociaux.

Une nouveauté à relever : l'ARS se voit également dotée de compétences en matière de sécurité sociale. C'est d'ailleurs sur ce point que se concentrent les critiques les plus vives.

Nous connaissions en effet une nette séparation entre d'une part, la gestion des établissements et la planification sanitaire (ceux qui dépenses l'argent) ; d'autre part, les organismes de sécurité sociale (qui donnent l'argent).

L'ARS devra maintenant définir et mettre en œuvre, avec le concours des organismes d'assurance maladie et de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, des actions propres à prévenir et à gérer le risque assurantiel en santé. Une mission auparavant dévolue aux Unions Régionales des Caisses d'Assurances Maladies.

2/ Nouvelle nouvelle gouvernance des établissements publics de santé. (NB : pas de coquille dans le titre, la première nouvelle gouvernance date de 2005)

Encore et toujours un souci affiché de cohérence dans l'organisation.

Par exemple, les établissements publics de santé à statut spécifique et un peu surannés que sont les hôpitaux locaux disparaissent. Ne subsistent plus que les Centres Hospitaliers.

L'organigramme de ces derniers change drastiquement, avec là aussi une concentration des pouvoirs. Cette fois entre les mains du Directeur d'établissement, qui récupère une grande partie des compétences antérieurement confiées à son conseil d'administration (d'ailleurs, ledit conseil disparait, au profit d'un conseil de surveillance).

Les modalités de recrutement des Directeurs d'établissement sont également revues.

Seuls pouvaient prétendre à ces postes des fonctionnaires hospitaliers de carrière, le plus souvent intégrés jeunes dans le corps de direction après réussite à un concours administratif et une scolarité au sein de l'Ecole des Hautes Etudes de Santé Publique (ex ENSP).

Dorénavant, une personnalité qualifiée peut être nommée à ce poste. De quoi ouvrir des perspectives de carrière aux médecins intéressés par la gestion hospitalière.

3/ Modification des outils de la planification sanitaire.

C'est très technique donc un peu rébarbatif à détailler dans cet article. En gros, les outils de planification sanitaire globalement préexistant sont modifiés, affinés ou renommés.

La grosse nouveauté est l'apparition, à coté du Schéma Régional d'Organisation Sanitaire (qui détermine les besoins en matière sanitaire sur la Région), d'un Schéma Régional d'Organisation Médico-Sociale (même principe que le SROS, mais en matière médico-social).

4/ Protection de la santé publique.

Il fallait bien un volet « santé publique » dans une loi sur l'organisation sanitaire (sic).

C'est chose faite, avec deux dispositions phares qui n'ont rien à voir avec le reste de la loi, mais qui sont d'une criarde actualité...

En bref, la vente d'alcool au mineur est pénalisée.

De même, les « cigarettes-bonbons » sont interdites à la vente.

Pour les non-fumeurs comme moi qui se demanderais l'utilité d'interdire les cigarettes en chocolat, je précise que sont prohibées les cigarettes aromatisées dont la teneur en ingrédients de saveur sucrée dépasse des seuils fixés par décret.

Pour résumé, la loi cherche à préserver la santé des ados, en leur interdisant autant que de possible la consommation d'alcool et un produit addictif (la cigarette-bonbon) qui leur était spécifiquement dédié.

Voila déjà un très succinct et volontairement incomplet aperçu de la future loi, sous réserves de son adoption effective.

Comme les affaires de santé passionnent l'hémicycle, il faut s'attendre à de nombreux amendements parlementaires. Pas de quoi bouleverser drastiquement l'équilibre du projet, mais plusieurs détails devraient probablement être modifiés...

De quoi permettre aux spécialistes et aux passionnés de la matière de rester sur le qui vive !!!!

breve analyse juridique d'un fait divers

A la une de nos journaux télévisés, l’histoire tragique d’un jeune enfant de trois ans qui aurait trouvé la mort à la suite d’une erreur d’administration d’un produit pharmaceutique.

Au moment où j’écris ces lignes, les faits, tels que rapportés dans les médias, seraient les suivants.

L’enfant, souffrant d'une angine, a été amené aux urgences de l’Hôpital Saint-Vincent-de-Paul dans la journée du mercredi. Il est admis au service de pédiatrie générale et placé sous perfusion.

C'est dans ces conditions qu'une infirmière, par erreur, lui a administré du chlorure de magnésium en goutte à goutte. La soignante aurait alors immédiatement révélé son erreur et alerté ses collègues puis son chef de service. Mais l'enfant, conduit au service de réanimation de l'hôpital, n'a pas pu être sauvé.

Je précise d’ores et déjà que mon objectif n’est pas de réagir « émotionnellement » à cet événement, mais d’y apporter un éclairage strictement juridique, à la lueur de mon expérience et de ma formation.

Ceci étant précisé, quatre questions peuvent être posées :

- y a-t-il eu erreur médicale susceptible d’engager une responsabilité ?

- quelle responsabilité encourt l’hôpital Saint Vincent de Paul ?

- quelle responsabilité encourt l’infirmière ?

- la garde à vue de l’infirmière est-elle réellement justifiée ?

1/ Y a-t-il eu erreur médicale susceptible d’engager une responsabilité ?

En matière médicale comme ailleurs, la responsabilité juridique d’un soignant ou d’un établissement ne peut être retenue que s’il y a eu faute, préjudice et lien de causalité - ou de cause à effet - entre la faute et le préjudice.

En l’espèce, une faute semble clairement déterminée : une infirmière se serait trompée dans les produits à administrer.

Une autre apparaît dès à présent en filagramme (si les propos du père de la victime devaient être confirmés) : le personnel de l’hôpital aurait tardé à prendre en charge la victime au moment de son malaise. Encore faudra-t-il attendre les résultats d’une expertise médicale approfondie pour déterminer avec certitude s’il y a réellement eu retard ou non.

Le préjudice ne pose malheureusement aucune difficulté : le décès.

Toute la question est donc de savoir s’il existe un lien de causalité entre la faute et le préjudice.

Et là, les choses semblent moins claires que ce qui a pu être annoncé dans les médias.

Le chlorure de magnésium est en principe inoffensif. Il s’agit d’un produit pharmaceutique aux usages divers (complément alimentaire, traitement curatif de certaines anomalies du rythme cardiaque, traitement préventif et curatif de la crise d'éclampsie).

D’après les informations médicales obtenues, données ici sous toutes réserves, le chlorure de magnésium ne pourrait entrainer des troubles du rythme cardiaque potentiellement mortels qu’à forte dose. Or, la presse rapporte une administration en goutte à goutte, donc plutôt à faible dose.

Quoi qu’il en soit, et à l’heure actuelle, les causes exactes du décès ne peuvent pas être réellement déterminées.

Il importe, comme pour toutes les affaires de ce type, d’attendre les résultats de l’autopsie et des analyses biologiques pour avoir une idée un peu plus précise de l’origine de la mort.

2/ Quelle responsabilité encourt l’hôpital ?

Si la réalité de l’erreur ou des erreurs médicale(s) devait être confirmée, l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, de qui dépend Saint Vincent de Paul, serait civilement responsable du décès.

En terme moins juridique, elle pourra être condamnée à « indemniser » pécuniairement les proches de la victime.

Par contre, une responsabilité pénale semble particulièrement malaisée à mettre en oeuvre.

En effet, les personnes morales, à l'exclusion de l'Etat, sont responsables pénalement des infractions commises, pour leur compte, par leurs organes ou représentants.

En l’occurrence, l’infraction n’a pas été commise pour le compte de l’AP-HP (elle ne lui a pas été profitable) et encore moins par l’un de ses organes ou représentants (personnel de direction ou président du conseil d’administration).

3/ Quelle responsabilité encourt l’infirmière ?

C’est l’exact contraire de l’AP-HP.

Dans le cadre d’une faute administrative dite de service, comme en l’espèce, seule la responsabilité civile de l’AP-HP peut être engagée, à l’exclusion de celle de l’infirmière.

Par contre, l’infirmière a potentiellement engagé sa responsabilité pénale et elle pourrait être condamnée pour homicide involontaire.

Puisque - à lire les journaux - l’injection opérée par l’infirmière aurait été la cause immédiate du décès de l’enfant, on peut considérer qu’il y a eu relation directe entre le geste de l’infirmière et la mort. Il y a dès lors causalité directe.

En conséquence, la simple négligence fautive de l’infirmière suffira pour justifier une condamnation.

S’il y avait eu causalité indirecte - c'est-à-dire simple participation à la situation qui a créé le dommage, sans contact direct - il aurait fallu démontrer que la soignante avait :

• soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement (faute délibérée) ;

• soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elle ne pouvait ignorer (faute caractérisée).

La précision est importante, certains journalistes ayant - peut être un peu trop rapidement - cru devoir préciser que l’infirmière bénéficiait de la législation plus indulgente sur la causalité indirecte.

L’infirmière risque jusqu’à 3 ans d’emprisonnement et 45.000 € d’amende. En règle générale, en matière de responsabilité médicale, seule de la prison avec sursis, assortie d'une amende, est prononcée

4/ La garde-à-vue se justifie-t-elle ?

D’un point de vue juridique, la garde à vue est parfaitement légale, puisqu’un officier de police judiciaire peut, pour les nécessités d’une enquête préliminaire, garder à sa disposition toute personne à l'encontre de laquelle il existe une ou plusieurs raisons plausibles de soupçonner qu'elle a commis une infraction (article 77 du Code de procédure pénale).

Pour autant, des responsables politiques, des syndicats et même le président du conseil d’administration de l’AP-HP se sont ouvertement interrogés sur l’opportunité du placement de l’infirmière en garde-à-vue.

A cet égard, plusieurs observations peuvent être énoncées.

- La faute de l’infirmière n’est malheureusement pas exceptionnelle. Ce n’est ni la première fois, ni la dernière, qu’un soignant commettra une méprise dans l’administration d’un médicament.

Ce dysfonctionnement a d’ailleurs amené plusieurs établissements à réfléchir à des solutions palliatives, tel qu’un bracelet code barre remis aux patients hospitalisés et utilisés afin d‘éviter les erreurs de médication par les infirmiers.

- La faute de l’infirmière est certainement due en partie à un dysfonctionnement plus global des établissements publics de santé. Un 24 décembre, il est quasiment certain que le personnel infirmier était très largement en sous-effectif.

- Les faits semblent être bien établis et la soignante ne les a jamais niés. La suite de la procédure dépendra essentiellement des résultats des expertises médicales, et non de l’audition de la personne mise en cause.

- En matière d’erreur médical - où les personnels soignants sont, en raison même de leur profession, susceptibles de commettre une erreur aux conséquences dévastatrice - les mesures de garde-à-vue sont assez exceptionnelles.

Pour l’ensemble de ces raisons, il me semble qu’on puisse légitimement s’étonner d’une part de la garde-à-vue, d’autre part de la décision de prolonger cette mesure de 24 heures supplémentaires. Mais, évidemment, sans avoir accès au dossier de la procédure, il est difficile de préjuger des réels motifs du parquet et de la police…

Le vendredi 17 octobre 2008 marque la troisième journée mondiale du don d'organes, née à l'initiative de l'organisation mondiale de la santé.

C'est l'occasion pour de nombreux organismes, notamment la fondation Greffe de vie et la fédération des Associations pour le Don d'Organe et de Tissus Humains, de sensibiliser la population sur la pénurie de donneurs.

En 2007, environs 13.000 personnes étaient en attente d'une transplantation, 4.666 patients ont été effectivement greffés et 277 sont morts faute d'organes disponibles (source AFP).

La décision d'autoriser ou non un prélèvement d'organes renvoie à des problématiques éthiques, philosophiques et religieuses propres à chacun, qu'il est malaisé de juger. Tout juste peut-on observer que la question est d'autant plus difficile à aborder qu'elle nous force à nous pencher sur notre propre mortalité ou sur celle d'un proche disparu prématurément.

Au delà de ces quelques réflexions, cette journée de manifestation nous invite à rappeler les principales règles relatives au don d'organe.

A titre liminaire, il faut souligner que trois principes fondamentaux encadrent le don d'organes :

- le consentement du donneur ;

- l'anonymat du donneur et du receveur en cas de prélèvement sur une personne décédée (ni la famille du donneur, ni le receveur ne doivent connaitre l'identité de l'autre) ;

- la gratuité du don.

L'étude plus précise de la législation et de la réglementation applicables impose de distinguer entre le prélèvement effectué sur une personne vivante et celui réalisé sur une personne décédée.

I – Don d'organes et prélèvement sur une personne vivante.

1.1. Pourquoi donner ?

Le prélèvement d'organes sur une personne vivante ne peut être opéré que dans l'intérêt thérapeutique direct d'un receveur.

1.2. Qui peut donner ?

Le donneur doit avoir la qualité de père ou mère du receveur.

Par exception, peuvent être autorisés à se prêter à un prélèvement d'organe son conjoint, ses frères ou sœurs, ses fils ou filles, ses grands-parents, ses oncles ou tantes, ses cousins germains et cousines germaines ainsi que le conjoint de son père ou de sa mère. Le donneur peut également être toute personne apportant la preuve d'une vie commune (dans le cadre d'un PACS ou d'un concubinage) d'au moins deux ans avec le receveur.

Toutefois, aucun prélèvement d'organes ne peut avoir lieu sur un mineur ou sur un majeur faisant l'objet d'une mesure de protection légale (notamment placé sous tutelle ou curatelle).

1.3. Comment consentir ?

1.3.1. L'information sur les risques et les conséquences.

Avant de consentir à un don d'organe, le donneur doit impérativement être informé des risques encourus et des conséquences éventuelles du prélèvement.

Selon le Code de la santé publique, l'information doit porter sur :

- les risques courus par le donneur,

- les conséquences prévisibles d'ordre physique et psychologique du prélèvement ainsi que sur les répercussions éventuelles de ce prélèvement sur la vie personnelle, familiale et professionnelle du donneur

- les résultats qui peuvent être attendus de la greffe pour le receveur.

L'information est en principe délivrée par un comité d'experts. Le comité procède à l'audition du donneur et s'assure que ce dernier a mesuré les risques et les conséquences du prélèvement au vu de l'information qui lui a été prodiguée.

En cas d'urgence vitale, l'information peut être donnée par le médecin qui a posé l'indication de greffe ou par tout autre médecin du choix du donneur.

1.3.2. Le consentement.

1.3.2.1. Le donneur doit exprimer son consentement devant le président du tribunal de grande instance ou un magistrat désigné par lui.

Le magistrat s'assure exclusivement :

- d'une part, que le consentement est libre et éclairé ; c'est-à-dire donné sans contrainte et en pleine connaissance des risques et des conséquences ;

- d'autre part, qu'il existe un lien suffisant entre le donneur et le receveur (cf. point 1.2.).

L'acte par lequel est recueilli le consentement est dressé par écrit. Il est signé par le magistrat et par le donneur.

1.3.2.2. En cas d'urgence vitale, le consentement peut être recueilli par le procureur de la République.

L'urgence doit être attestée auprès du procureur par le médecin chef du service où le prélèvement est envisagé. Le médecin précise que le donneur a reçu une information sur les risques et les conséquences du prélèvement.

Le donneur peut alors adresser par tout moyen au procureur de la République un document signé dans lequel il fait part de son consentement au don et atteste de la nature de son lien avec le receveur.

1.3.2.3. Le consentement au don est révocable sans forme et à tout moment.

1.4. Qui autorise et comment ?

Lorsque le donneur n'est ni le père ni la mère du receveur, le prélèvement doit obligatoirement être autorisé par un comité d'experts.

Même en présence du père ou de la mère, le tribunal de grande instance chargé de recueillir le consentement peut considérer qu'une autorisation préalable est nécessaire. Dans cette hypothèse et sauf urgence vitale, il en fait mention dans l'acte par lequel le concentement est recueilli

Le comité d'experts est composé de trois médecins, d'une personne qualifiée dans le domaine des sciences humaines et sociales et d'un psychologue.

Le comité d'experts se réunit après recueil du consentement du donneur par le tribunal ou le procureur. En cas d'urgence vitale, les membres du comité peuvent délibérer en utilisant des moyens de communication qui ne les obligent pas à siéger en formation.

Le comité se prononce dans le respect des principes généraux qui encadrent le don d'organes.

Afin d'apprécier la justification médicale de l'opération, les risques que celle-ci est susceptible d'entraîner pour le donneur ainsi que ses conséquences prévisibles sur les plans physique et psychologique, le comité peut avoir accès aux informations médicales concernant le donneur et le receveur.

Il peut également procéder à toutes les investigations et à toutes les consultations qu'il estime nécessaires pour éclairer sa décision. Il peut notamment solliciter les explications écrites ou orales du médecin qui doit procéder au prélèvement, du médecin responsable du service, du département ou de la structure de soins dans lequel le prélèvement doit être effectué ou du médecin qui a posé l'indication de greffe.

Ses membres sont tenus au secret professionnel.

Les décisions prises par le comité sont communiquées par écrit au donneur et au médecin chef du service où le prélèvement est envisagé. Elles n'ont pas à être motivées.

II – Don d'organes et prélèvement sur une personne décédée.

2.1. Pourquoi donner ?

Le prélèvement d'organes peut être réalisé à des fins thérapeutiques ou scientifiques.

2.2. Qui peut donner ?

Le prélèvement d'organe peut être effectué sur une personne dont la mort a été dument constatée.

Si la personne présente un arrêt cardiaque et respiratoire persistant, le constat de la mort ne peut être établi que si les trois critères cliniques suivants sont simultanément présents :

- absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée ;

- abolition de tous les réflexes du tronc cérébral ;

- absence totale de ventilation spontanée.

Si la personne conserve une fonction cardiaque et respiratoire par assistance mécanique, il est recouru, en complément des trois critères cliniques susvisés :

- soit à deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimal de quatre heures, réalisés avec amplification maximale sur une durée d'enregistrement de trente minutes et dont le résultat est immédiatement consigné par le médecin qui en fait l'interprétation ;

- soit à une angiographie objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique et dont le résultat est immédiatement consigné par le radiologue qui en fait l'interprétation.

2.3. Comment consentir ?

2.3.1. En droit français, le consentement au prélèvement d'organes en cas de décès est présumé.

En d'autres termes, tout individu est présumé consentir à donner ses organes après sa mort.

La personne doit faire connaître, de son vivant, son refus d'un tel prélèvement.

Ce refus peut être exprimé par tout moyen. Notamment, pour les personnes âgées de plus de treize ans, par l'inscription sur un registre national automatisé prévu à cet effet.

La demande d'inscription sur le registre est adressée par voie postale à l'Etablissement français des greffes. Elle est datée, signée, accompagnée de la photocopie de tout document susceptible de justifier de l'identité de son auteur, notamment de la carte nationale d'identité en cours de validité, du passeport même périmé, du permis de conduire ou d'un titre de séjour.

L'inscription sur le registre est révocable à tout moment.

Aucun prélèvement ne peut être effectué sur une personne âgée de plus de treize ans sans consultation préalable de ce registre.

2.3.2. Si le médecin n'a pas directement connaissance de la volonté de la personne, il doit s'efforcer de recueillir auprès des proches l'opposition au don d'organes éventuellement exprimée de son vivant par le défunt, par tout moyen, et il les informe de la finalité des prélèvements envisagés.

En pratique, les équipes médicales sollicitent une autorisation de prélèvement auprès des proches du défunt. Une famille sur trois écarte l'idée d'un don (source : Le Monde daté du 17 octobre 2008).

2.3.3. Si la personne décédée était mineur ou majeur sous tutelle, le prélèvement ne peut avoir lieu qu'à la condition que chacun des titulaires de l'autorité parentale (en règle général : le père et la mère) ou le tuteur y consente par écrit.

Toutefois, en cas d'impossibilité de consulter l'un des titulaires de l'autorité parentale, le prélèvement peut avoir lieu à condition que l'autre titulaire l'accepte par écrit.

2.4. Les médecins ayant procédé au prélèvement sont tenus de s'assurer de la meilleure restauration possible du corps.

Pour aller plus loin :

La fondation Greffe de vie

La fédération des Associations pour le Don d'Organe et de Tissus Humains (France ADOT)