responsabilité médicale (4)
Un célèbre magazine médical professionnel vient de titrer l'un de ses articles (lequotidiendumedecin.fr 03/12/2010, Renée CARTON) : « Un généraliste condamné pour avoir outrepassé ses compétences » ; et d'expliquer « La Cour de cassation a jugé responsable un médecin généraliste qui a commis une erreur médicale, alors qu'il assurait une permanence aux urgences, car il aurait dû s'abstenir de poursuivre des soins dépassant ses compétences. »
De quoi, selon la revue: « compliquer encore l'organisation des urgences, notamment. »
Et plonger les médecins généralistes, l'une des principales forces vives des Urgences du pays, dans un légitime état d'angoisse.
Sauf que... la Cour de Cassation ne dit pas tout à fait cela.
Reprenons les faits.
Suite à une chute de vélo ayant entrainé un traumatisme au bras, un enfant est conduit au service des urgences d'une clinique.
Le médecin généraliste en charge de ce service (« le Docteur Y ») ne décèle, au vu d'un bilan radiographique, qu'une simple fracture du cubitus droit ; alors qu'il s'agissait en réalité d'une fracture plus complexe et plus rare appelée « fracture de Monteggia », associant une fracture cubitale à une luxation de la tête radiale.
Cette erreur de diagnostic étant à l'origine d'un traitement inadapté et d'un retard dans la prise en charge de l'état de leur enfant, les parents ont recherché la responsabilité du médecin.
Point très important : l'un des experts judiciaires désignés dans le dossier a retenu la responsabilité du praticien . Selon les moyens des parties (annexé à l'arrêt de la Cour de Cassation), l'expert judiciaire a en effet conclu que les clichés réalisés permettaient le diagnostic aisé pour un spécialiste de la fracture de Monteggia ; il précise qu'un non spécialiste de traumatologie ne sait souvent pas ce que représente une fracture de Monteggia et n'aurait donc probablement pas vu la luxation de la tête radiale ; il ajoute qu'un médecin urgentiste comme le Docteur Y aurait dû faire ce diagnostic.
Pour autant, la Cour d'Appel de Montpellier n'a pas retenu la responsabilité du médecin, au motif que ce dernier, non spécialiste mais simple généraliste, n'avait pas les compétences pour déceler ce type de fracture. La Cour d'Appel juge que le Docteur Y a donné à son patient des soins consciencieux et surtout conformes à ses connaissances de médecin généraliste , et qu'ainsi aucune faute ne peut être retenue à son encontre.
Que nenni répond la Cour de Cassation. Pour la haute juridiction : « en se fondant sur la circonstance que M. Y..., médecin généraliste, n'avait pas la qualité de médecin urgentiste pour l'exonérer de sa responsabilité quand il est fait déontologiquement obligation à tout praticien de s'abstenir, sauf circonstances exceptionnelles, d'entreprendre ou de poursuivre des soins, ou de formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose, la cour d'appel a violé les textes susvisés. »
Puis la Cour, qui est juge du droit et non du fait, casse l'arrêt d'appel et renvoi à la Cour d'Appel autrement composée le soin de décider s'il y a faute ou non.
Le raisonnement de la Cour de Cassation est clair. Un médecin ne peut, déontologiquement, entreprendre des actes dans un domaine qui dépasse ses compétences. S'il décide de s'y aventurer, il ne peut s'exonérer de sa responsabilité au motif qu'il n'était pas spécialiste dans la matière.
Prenons un exemple stupide mais simple. Un chirurgien cardio-vasculaire tente une opération de neurochirurgie. Il ne pourra ensuite prétendre être un « simple chir. cardiaque » incompétent en neuro pour s'exonérer de sa responsabilité. Et les juges devront apprécier s'il y a faute ou pas « comme si » le praticien était neurochirurgien.
En d'autres termes, aucun généraliste n'a été condamné pour avoir outrepassé ses compétences. Mais la Cour de Cassation lui signifie : vous êtes généraliste, vous voulez pratiquer de l'urgence, vous assumez et serez considéré comme un urgentiste pour apprécier votre faute.
A cet égard, rappelons que dans le cas d'espèce, l'expert judiciaire avait considéré qu'un urgentiste aurait effectivement dû déceler la fracture de Monteggia.
L'objectif n'est pas de jeter l'opprobre sur un magazine dont les richesses et qualités sont unanimement reconnues, mais d'appeler à la prudence !
En matière de responsabilité médicale, les décisions des juges français sont souvent extrêmement subtiles et pondérées. Aussi, les erreurs d'interprétation peuvent être rapides et souvent fatales !
Le droit a cela de commun avec la médecine : de plus en plus, il devient affaire de spécialistes....
Cour de Cassation, première chambre civile, 25 novembre 2010, N° de pourvoi: 09-68631
Emission spéciale en ce moment sur France 2, à propos des erreurs médicales dans les hôpitaux.
Déjà quelques méprises faites de parts et d'autres, mais de telles émission sont indéniablement pédagogiques.
J'ouvre ce billet à la discussion. Je donnerai mon opinion par la suite.
Fin : 03/03/09 - 22:30
A tout le moins, pour la quatrième fois en dix jours, un accident médical fait l'objet d'une dépêche dans nos journaux. Une véritable série noire, annonce « Le Monde » dans un article du 5 janvier 2009.
Soyons sérieux : les fautes médicales n'ont pas attendu la presse pour exister.
Ce type d'événements indésirables (pour reprendre une terminologie médicale) est quotidien. Je pourrais extraire de mes dossiers nombre d'affaires plus ou moins analogues à celles décrites dans les médias, mais qui n'ont pas pour autant défrayé la chronique.
Alors, pourquoi cet intérêt soudain ?
Sans doute est-ce dû d'une part, à la trêve des confiseurs, qui amoindrit traditionnellement le nombre de « bons sujets » ; d'autre part, à une véritable actualité sur les affaires de santé, avec la future réforme de l'hôpital et, dans une certaine mesure, le délibéré sur l'affaire de l'hormone de croissance attendu pour le 14 janvier prochain.
Certains penseraient plus pertinent de se demander pourquoi tant de fautes persistent...
Je ne révolutionnerais pas la pensée en prétendant que les causes sont multiples.
Manifestement, il y a un manque de moyens dans les hôpitaux, notamment humains, que la mise en place des 35 heures a encore accentué.
Sans doute constate-t-on également le résultat d'une diminution dans la qualité de la formation de certains personnels recrutés dans le secteur public.
Et puis, plus simplement, l'erreur est intrinsèquement liée à l'activité médicale. Au risque de sombrer dans le pathos : errare humanum est et le soignant demeure humain.
Il est à craindre que tant que les médecins existeront, les fautes médicales persisteront.
Tout le paradoxe est que cela ne diminue en rien les drames humains vécus par les familles des victimes, ni la nécessité pour le droit de prendre en compte ces familles et de réparer – dans une certaine mesure – leur préjudice.
Hôpital Saint-Vincent-de-Paul : une erreur d'une infirmière aurait causé le décès d'un jeune garçon.
breve analyse juridique d'un fait divers
A la une de nos journaux télévisés, l’histoire tragique d’un jeune enfant de trois ans qui aurait trouvé la mort à la suite d’une erreur d’administration d’un produit pharmaceutique.
Au moment où j’écris ces lignes, les faits, tels que rapportés dans les médias, seraient les suivants.
L’enfant, souffrant d'une angine, a été amené aux urgences de l’Hôpital Saint-Vincent-de-Paul dans la journée du mercredi. Il est admis au service de pédiatrie générale et placé sous perfusion.
C'est dans ces conditions qu'une infirmière, par erreur, lui a administré du chlorure de magnésium en goutte à goutte. La soignante aurait alors immédiatement révélé son erreur et alerté ses collègues puis son chef de service. Mais l'enfant, conduit au service de réanimation de l'hôpital, n'a pas pu être sauvé.
Je précise d’ores et déjà que mon objectif n’est pas de réagir « émotionnellement » à cet événement, mais d’y apporter un éclairage strictement juridique, à la lueur de mon expérience et de ma formation.
Ceci étant précisé, quatre questions peuvent être posées :
- y a-t-il eu erreur médicale susceptible d’engager une responsabilité ?
- quelle responsabilité encourt l’hôpital Saint Vincent de Paul ?
- quelle responsabilité encourt l’infirmière ?
- la garde à vue de l’infirmière est-elle réellement justifiée ?
1/ Y a-t-il eu erreur médicale susceptible d’engager une responsabilité ?
En matière médicale comme ailleurs, la responsabilité juridique d’un soignant ou d’un établissement ne peut être retenue que s’il y a eu faute, préjudice et lien de causalité - ou de cause à effet - entre la faute et le préjudice.
En l’espèce, une faute semble clairement déterminée : une infirmière se serait trompée dans les produits à administrer.
Une autre apparaît dès à présent en filagramme (si les propos du père de la victime devaient être confirmés) : le personnel de l’hôpital aurait tardé à prendre en charge la victime au moment de son malaise. Encore faudra-t-il attendre les résultats d’une expertise médicale approfondie pour déterminer avec certitude s’il y a réellement eu retard ou non.
Le préjudice ne pose malheureusement aucune difficulté : le décès.
Toute la question est donc de savoir s’il existe un lien de causalité entre la faute et le préjudice.
Et là, les choses semblent moins claires que ce qui a pu être annoncé dans les médias.
Le chlorure de magnésium est en principe inoffensif. Il s’agit d’un produit pharmaceutique aux usages divers (complément alimentaire, traitement curatif de certaines anomalies du rythme cardiaque, traitement préventif et curatif de la crise d'éclampsie).
D’après les informations médicales obtenues, données ici sous toutes réserves, le chlorure de magnésium ne pourrait entrainer des troubles du rythme cardiaque potentiellement mortels qu’à forte dose. Or, la presse rapporte une administration en goutte à goutte, donc plutôt à faible dose.
Quoi qu’il en soit, et à l’heure actuelle, les causes exactes du décès ne peuvent pas être réellement déterminées.
Il importe, comme pour toutes les affaires de ce type, d’attendre les résultats de l’autopsie et des analyses biologiques pour avoir une idée un peu plus précise de l’origine de la mort.
2/ Quelle responsabilité encourt l’hôpital ?
Si la réalité de l’erreur ou des erreurs médicale(s) devait être confirmée, l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, de qui dépend Saint Vincent de Paul, serait civilement responsable du décès.
En terme moins juridique, elle pourra être condamnée à « indemniser » pécuniairement les proches de la victime.
Par contre, une responsabilité pénale semble particulièrement malaisée à mettre en oeuvre.
En effet, les personnes morales, à l'exclusion de l'Etat, sont responsables pénalement des infractions commises, pour leur compte, par leurs organes ou représentants.
En l’occurrence, l’infraction n’a pas été commise pour le compte de l’AP-HP (elle ne lui a pas été profitable) et encore moins par l’un de ses organes ou représentants (personnel de direction ou président du conseil d’administration).
3/ Quelle responsabilité encourt l’infirmière ?
C’est l’exact contraire de l’AP-HP.
Dans le cadre d’une faute administrative dite de service, comme en l’espèce, seule la responsabilité civile de l’AP-HP peut être engagée, à l’exclusion de celle de l’infirmière.
Par contre, l’infirmière a potentiellement engagé sa responsabilité pénale et elle pourrait être condamnée pour homicide involontaire.
Puisque - à lire les journaux - l’injection opérée par l’infirmière aurait été la cause immédiate du décès de l’enfant, on peut considérer qu’il y a eu relation directe entre le geste de l’infirmière et la mort. Il y a dès lors causalité directe.
En conséquence, la simple négligence fautive de l’infirmière suffira pour justifier une condamnation.
S’il y avait eu causalité indirecte - c'est-à-dire simple participation à la situation qui a créé le dommage, sans contact direct - il aurait fallu démontrer que la soignante avait :
• soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement (faute délibérée) ;
• soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elle ne pouvait ignorer (faute caractérisée).
La précision est importante, certains journalistes ayant - peut être un peu trop rapidement - cru devoir préciser que l’infirmière bénéficiait de la législation plus indulgente sur la causalité indirecte.
L’infirmière risque jusqu’à 3 ans d’emprisonnement et 45.000 € d’amende. En règle générale, en matière de responsabilité médicale, seule de la prison avec sursis, assortie d'une amende, est prononcée
4/ La garde-à-vue se justifie-t-elle ?
D’un point de vue juridique, la garde à vue est parfaitement légale, puisqu’un officier de police judiciaire peut, pour les nécessités d’une enquête préliminaire, garder à sa disposition toute personne à l'encontre de laquelle il existe une ou plusieurs raisons plausibles de soupçonner qu'elle a commis une infraction (article 77 du Code de procédure pénale).
Pour autant, des responsables politiques, des syndicats et même le président du conseil d’administration de l’AP-HP se sont ouvertement interrogés sur l’opportunité du placement de l’infirmière en garde-à-vue.
A cet égard, plusieurs observations peuvent être énoncées.
- La faute de l’infirmière n’est malheureusement pas exceptionnelle. Ce n’est ni la première fois, ni la dernière, qu’un soignant commettra une méprise dans l’administration d’un médicament.
Ce dysfonctionnement a d’ailleurs amené plusieurs établissements à réfléchir à des solutions palliatives, tel qu’un bracelet code barre remis aux patients hospitalisés et utilisés afin d‘éviter les erreurs de médication par les infirmiers.
- La faute de l’infirmière est certainement due en partie à un dysfonctionnement plus global des établissements publics de santé. Un 24 décembre, il est quasiment certain que le personnel infirmier était très largement en sous-effectif.
- Les faits semblent être bien établis et la soignante ne les a jamais niés. La suite de la procédure dépendra essentiellement des résultats des expertises médicales, et non de l’audition de la personne mise en cause.
- En matière d’erreur médical - où les personnels soignants sont, en raison même de leur profession, susceptibles de commettre une erreur aux conséquences dévastatrice - les mesures de garde-à-vue sont assez exceptionnelles.
Pour l’ensemble de ces raisons, il me semble qu’on puisse légitimement s’étonner d’une part de la garde-à-vue, d’autre part de la décision de prolonger cette mesure de 24 heures supplémentaires. Mais, évidemment, sans avoir accès au dossier de la procédure, il est difficile de préjuger des réels motifs du parquet et de la police…