réforme en cours de discussion (3)
Les 12 et 13 février 2009, la Fédération Hospitalière de France a organisé deux journées sur l'accréditation des laboratoires d'analyse de biologie médicale.
Ce fut, entre autre, l'occasion pour Madame le Ministre de la santé – lors d'un discours très écouté – d'esquisser oralement la future réforme de la biologie médicale.
Il faut souligner que la rédaction de cette réforme est déjà très avancée au Ministère de la santé. Elle devrait toucher l'ensemble de nos laboratoires d'analyse, qu'ils fonctionnent au sein d'un établissement de santé ou qu'ils soient indépendants.
Deux points du discours de la Ministre semblent particulièrement importants.
1/ Madame BACHELOT a paru réaffirmer le principe de la fermeture des capitaux des laboratoires.
Un laboratoire d’analyse – lorsqu’il n’est pas rattaché à une autre personne morale (établissement de santé, mutuelle, collectivité territoriale) – doit appartenir à un ou plusieurs pharmaciens ou médecins (sauf dans le cas de certains laboratoires détenus par une SARL ou une SA, où « seulement » 75 % des parts doivent être détenus par des médecins ou pharmaciens biologistes).
Le système est comparable à celui des pharmacies, dont le ou les propriétaire(s) ne peut ou peuvent qu’être pharmacien(s).
Cette politique est mise en péril par les autorités communautaires qui, dans un souci d’ouverture à la concurrence, pousse à (justement) l’ouverture des capitaux.
A cet égard, vu la rentabilité présomptive du marché de la santé, il faut bien admettre que de nombreux fonds spéculatifs et autres organismes financiers seraient particulièrement intéressés de pouvoir investir dans le secteur.
Pour le moment, la crainte des biologistes médicaux de perdre le contrôle de leurs laboratoires au profit de grands groupes économiques semble avoir été écartée par la Ministre.
Celle-ci a réaffirmé son désir de voir à la tête des laboratoires des biologistes « responsables », sous-entendu « propriétaires » de leur activité.
2/ Le second point – objet des deux journées d’études susmentionnées – concerne la certification des laboratoires d'analyse.
Grossièrement, la certification est un contrôle qualité d’une activité donnée.
Actuellement, dans le domaine de la santé, les établissements de santé publics et privés doivent périodiquement faire l’objet d’une procédure de certification, menée par un établissement public national (c'est-à-dire rattaché à l’Etat) : la Haute Autorité de Santé.
La future réforme devrait instaurer une procédure de certification ou accréditation obligatoire pour l’ensemble des laboratoires d’analyse de biologie médicale.
Curieusement, ce contrôle qualité échapperait à la Haute Autorité de Santé pour revenir au COFRAC ; une association de droit privé ayant pour but d’accréditer, en France, des organismes étatiques ou privés dans de nombreux secteurs industriels et commerciaux.
La HAS devrait cependant être destinatrice des rapports de certification du COFRAC. Il est loisible d’imaginer qu’en cas de danger pour la santé publique, la HAS pourra répercuter l’information aux autorités compétentes pour suspendre ou retirer les autorisations administratives de fonctionnement des laboratoires (actuellement, les préfets ; à terme, selon toute probabilité, les futurs Directeurs des Agences Régionales de Santé).
Pour être complet, précisons que, dans le cadre de cette certification, les laboratoires devront obéir à la norme internationale ISO 15189.
3/ Mais actuellement, la grande incertitude ne pèse pas tant sur l’objet de la réforme que sur sa forme.
Le Ministère de la santé avait prévu de légiférer par voie d’ordonnance.
En d’autres termes, le Parlement devait autoriser le Ministère à modifier directement la Loi sur cette question, sans discussion ni à l’Assemblée Nationale, ni au Sénat. Les ordonnances sont simplement ratifiées par le Parlement, après leur rédaction totale par le Gouvernement.
L’article 20 du projet de loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires devait précisément autoriser l’ordonnance.
Coup de théâtre : un amendement adopté par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l’Assemblée Nationale a, pour l’instant, supprimé l’article 20 !
Alors, réformera ? Réformera pas (ou autrement) ?
Il faudra vraisemblablement attendre l’adoption définitive de la loi HPST pour le savoir avec certitude…
Ce n'est pas un scoop : ce mois de février connait une épidémie de grippe et de gastro.
Coïncidence ? Il y a maintenant pandémie en matière de réforme en santé.
Le calembour est grossier, mais l'info est vraie et l'actualité dense.
Le projet de loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST pour les intimes) est à l'ordre du jour des discussions de l'assemblée nationale depuis le 10 février dernier !
Le projet est en grande partie directement issu du rapport LARCHER, sur la réforme de l'hôpital, commandé par le Président de la République et remis à ce dernier en Avril 2008.
Fort de plus de soixante-dix pages, la future loi devrait pas mal chambouler l'organisation du système sanitaire en France.
Il serait trop fastidieux d'exposer en détail ce copieux projet. Aussi, je m'en tiendrais – pour le moment – à présenter les quatre principaux volets de la loi.
1/ Création des Agences Régionales de Santé.
Jusque là, au niveau régional et local, les compétences en matière sanitaire et sociale étaient dispatchées de manière quelque peu byzantine.
Avaient ainsi vocation à intervenir la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales, la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales, l'Agence Régional de l'Hospitalisation et, pour le médico-social, les Conseils Généraux.
Les pouvoirs sont maintenant confiés à un seul organisme, l'Agence Régionale de Santé.
C'est sans doute permettre une plus grande cohérence et donc globalement positif.
L'ARS aura notamment pour mission :
• de définir et de mettre en œuvre au niveau régional la politique de santé publique ;
• d'organiser la veille sanitaire, l'observation de la santé dans la région, ainsi que le recueil et le traitement de tous les signalements d'évènements sanitaires ;
• dans le respect des attributions du représentant de l'Etat territorialement compétent, d'organiser la gestion de la réponse aux alertes sanitaires et de contribuer à la gestion des situations de crise sanitaire ;
• de définir, financer et évaluer les actions visant à promouvoir la santé, à éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies, les handicaps et la perte d'autonomie ;
• d'autoriser la création et les activités des établissements et services de santé ainsi que des établissements et services médico-sociaux ;
• de veiller à la qualité et à la sécurité des actes médicaux, de la dispensation et de l'utilisation des produits de santé ainsi qu'aux prises en charge et accompagnements médico-sociaux.
Une nouveauté à relever : l'ARS se voit également dotée de compétences en matière de sécurité sociale. C'est d'ailleurs sur ce point que se concentrent les critiques les plus vives.
Nous connaissions en effet une nette séparation entre d'une part, la gestion des établissements et la planification sanitaire (ceux qui dépenses l'argent) ; d'autre part, les organismes de sécurité sociale (qui donnent l'argent).
L'ARS devra maintenant définir et mettre en œuvre, avec le concours des organismes d'assurance maladie et de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, des actions propres à prévenir et à gérer le risque assurantiel en santé. Une mission auparavant dévolue aux Unions Régionales des Caisses d'Assurances Maladies.
2/ Nouvelle nouvelle gouvernance des établissements publics de santé. (NB : pas de coquille dans le titre, la première nouvelle gouvernance date de 2005)
Encore et toujours un souci affiché de cohérence dans l'organisation.
Par exemple, les établissements publics de santé à statut spécifique et un peu surannés que sont les hôpitaux locaux disparaissent. Ne subsistent plus que les Centres Hospitaliers.
L'organigramme de ces derniers change drastiquement, avec là aussi une concentration des pouvoirs. Cette fois entre les mains du Directeur d'établissement, qui récupère une grande partie des compétences antérieurement confiées à son conseil d'administration (d'ailleurs, ledit conseil disparait, au profit d'un conseil de surveillance).
Les modalités de recrutement des Directeurs d'établissement sont également revues.
Seuls pouvaient prétendre à ces postes des fonctionnaires hospitaliers de carrière, le plus souvent intégrés jeunes dans le corps de direction après réussite à un concours administratif et une scolarité au sein de l'Ecole des Hautes Etudes de Santé Publique (ex ENSP).
Dorénavant, une personnalité qualifiée peut être nommée à ce poste. De quoi ouvrir des perspectives de carrière aux médecins intéressés par la gestion hospitalière.
3/ Modification des outils de la planification sanitaire.
C'est très technique donc un peu rébarbatif à détailler dans cet article. En gros, les outils de planification sanitaire globalement préexistant sont modifiés, affinés ou renommés.
La grosse nouveauté est l'apparition, à coté du Schéma Régional d'Organisation Sanitaire (qui détermine les besoins en matière sanitaire sur la Région), d'un Schéma Régional d'Organisation Médico-Sociale (même principe que le SROS, mais en matière médico-social).
4/ Protection de la santé publique.
Il fallait bien un volet « santé publique » dans une loi sur l'organisation sanitaire (sic).
C'est chose faite, avec deux dispositions phares qui n'ont rien à voir avec le reste de la loi, mais qui sont d'une criarde actualité...
En bref, la vente d'alcool au mineur est pénalisée.
De même, les « cigarettes-bonbons » sont interdites à la vente.
Pour les non-fumeurs comme moi qui se demanderais l'utilité d'interdire les cigarettes en chocolat, je précise que sont prohibées les cigarettes aromatisées dont la teneur en ingrédients de saveur sucrée dépasse des seuils fixés par décret.
Pour résumé, la loi cherche à préserver la santé des ados, en leur interdisant autant que de possible la consommation d'alcool et un produit addictif (la cigarette-bonbon) qui leur était spécifiquement dédié.
Voila déjà un très succinct et volontairement incomplet aperçu de la future loi, sous réserves de son adoption effective.
Comme les affaires de santé passionnent l'hémicycle, il faut s'attendre à de nombreux amendements parlementaires. Pas de quoi bouleverser drastiquement l'équilibre du projet, mais plusieurs détails devraient probablement être modifiés...
De quoi permettre aux spécialistes et aux passionnés de la matière de rester sur le qui vive !!!!
Des réformes multiples liées au droit de la santé (au sens large) sont actuellement en cours de discussion, notamment au travers du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 actuellement débattu au Parlement.
Je vous propose un petit panorama rapide et quotidien des – peut être – futures législations sanitaires et sociales.
Aujourd'hui : la prise en charge des actes en série.
L'article L. 162-1-7 alinéa 1er du code de la sécurité sociale devrait ainsi être modifié par l'article 34 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 (en italique, le futur ajout) :
« La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.
Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel validé par la Haute Autorité de santé sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. »
Concrètement, ça veut dire quoi ?
Vous avez mal au dos et votre médecin traitant vous a prescrit 10 séances de kinésithérapie.
Las ! L'efficacité des massages se fait attendre. Les dix séances sont épuisées et votre dos vous fait toujours atrocement souffrir.
Actuellement :
Il ne vous reste plus qu'à retourner chez le médecin pour renouveler l'ordonnance. Ledit médecin renouvèlera, ou pas. Il n'ignore pas qu'en cas d'abus dans ces prescriptions, il risque (plus ou moins théoriquement) un contrôle de l'assurance maladie.
Avec la future réforme :
La Haute Autorisé de Santé serait amenée à fixer le nombre maximum d'actes pouvant être prescrit pour une pathologie donnée.
Par exemple (exemple purement illustratif, sans aucune valeur scientifique), la Haute autorité de Santé pourrait décider qu'un mal de dos doit donner lieu au maximum à une prescription de 10 séances de kinésithérapie.
Si le nombre maximum d'actes ainsi fixé devait être dépassé, tout renouvellement d'ordonnance devra préalablement être autorisé par un médecin-conseil de la sécurité sociale.
Donc, vous allez voir votre médecin.
Avant de vous renouveller les séances, votre médecin s'assure de l'accord préalable de la sécurité sociale.
Avantages de la réforme :
Maitriser les coûts de l'assurance maladie ; éviter les prescriptions d'actes inutiles.
Possible inconvénient :
Selon le degré de diligence des médecins-conseil de la sécurité sociale, qui devraient connaitre un accroissement certain de leur charge de travail, il peut être craint un retard dans la prise en charge médicale du patient.
Je m'explique : le patient arrive au terme de la série d'actes autorisés et son médecin traitant est contraint de solliciter une autorisation pour renouveler l'ordonnance. Si l'autorisation tarde à arriver, le patient devra suspendre son traitement ou le réaliser sans remboursement de l'assurance maladie.
A moins, naturellement, que les éventuels décrets d'application ne prévoient une solution alternative, telle que la possibilité de continuer les soins jusqu'à la décision du médecin conseil...
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