Institutions et professionnels de santé

Sur le site du Premier ministre dédié à la publication des circulaires administratives a été mise en ligne la circulaire n° DGCS/SD2A/2011/282 du 12 juillet 2011 relative au renforcement de la lutte contre la maltraitance, au développement de la bientraitance dans les établissements et services sociaux relevant de la compétence des services déconcentrés de la cohésion sociale et à la compétence du représentant de l'Etat dans le département au titre de la protection des personnes.

Dans le prolongement de l'élaboration de la doctrine de contrôle des établissements et services sociaux et médico-socaux (ESSMS) par les Agences régionales de santé (ARS) au cours de l'année 2010, l'Etat définit à présent celle qui s'applique aux ESSMS sociaux sous compétence des Préfets de région et de département (ex. : centre d'hébergement et de réadaptation social ou CHRS, centres d'accueil aux demandeurs d'asile ou CADA).

Ainsi la circulaire comprend-elle des instructions destinées aux services des Directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) en matière de prévention et de lutte contre la maltraitance ainsi que de promotion de la bientraitance dans les établissements. Elle détermine les dispositifs de mission d'alerte CORRUSS en cas d'́évènements exceptionnels ou dramatiques, d'accueil téléphonique maltraitance des personnes âgées et des adultes handicapés. Elle encadre la réalisation des diligences d'inspection et de contrôle des établissements et services, y compris à l'égard des lieux de séjour de vacances adaptées organisées (VAO) et des transferts temporaires d'établissements pour enfants et adolescents handicapés.

Quatre annexes comprennent :

- le protocole de la mission d'alerte CORRUSS ;

- le protocole de signalement aux autorités administratives des évènements indésirables et des situations exceptionnelles ou dramatiques dans les établissements sociaux relevant de la compétence des Préfets de département. Attention : la conclusion de ce protocole, qui sera proposé à la signature de chaque établissement, n'exonèrera pas les professionnels de leurs obligations en matière de signalement au sens de l'article 434-3 du Code pénal ;

- un descriptif du développement et des modalités de financement du dispositif d'accueil téléphonique maltraitance des personnes âgées et des adultes handicapés. A cet égard, il faut relever que le financement n'est assuré, pour chaque plateforme téléphonique départementale, qu'à hauteur de 8 000 euros par an, ce qui semble manifestement insuffisant ;

- le schéma d'utilisation des systèmes d'information PRISME et PLAINTES & RECLAMATIONS.

Au BO Santé n° 2011/7 du 15 août 2011 (p. 187) a été publiée l'instruction DGOS/PF2 n° 2011-211 du 6 juin 2011 relative aux modalités pratiques de mise à la disposition du public par l'établissement de santé des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins.

Cette instruction, qui abroge l'instruction DGOS/PF n° 2010-192 du 9 juin 2010, fait suite à l'entrée en vigueur du dispositif juridique des indicateurs de qualité et de sécurité des soins dispensés par les établissements de santé (articles L. 6144-1, L. 6161-2 et D. 6111-23 du Code de la santé publique, décret n° 2009-1763 du 30 décembre 2009, arrêté du 28 décembre 2011).

S'agissant de la définition de ces indicateurs, voir sur ce blog : "ETABLISSEMENTS DE SANTE : indicateurs de qualité et de sécurité des soins"

Si cette instruction rappelle de manière synthétique l'état du dispositif, son intérêt majeur réside dans ses annexes qui comprennent une description opérationnelle de mise à la disposition du public des résultats des indicateurs, un modèle de données de comparaison des résultats des indicateurs à mettre à la disposition du public par l'établissement de santé et, enfin, les fiches descriptives des indicateurs de qualité et de sécurité des soins.

La publication des résultats de ces indicateurs pour chaque établissement de santé est assurée sur le site Internet suivant : www.platines.sante.gouv.fr

Au JO du 18 août 2011 a été publié le décret n° 2011-968 du 16 août 2011 relatif à la revente des dispositifs médicaux d'occasion.

Complétant la partie règlementaire du Code de la santé publique, ce décret détermine les modalités d'application des règles relatives à la revente des dispositifs médicaux d'occasion prévues à l'article L. 5212-1 du même code.

La personne responsable de la cession d'un dispositif médical d'occasion visé sur une liste règlementaire est soumise à une obligation d'établir une attestation technique préalable certifiant que le dispositif médical d'occasion a fait l'objet d'une maintenance régulière. Cette attestation mentionne également les indications nécessaires pour identifier le dispositif médical, la date de première mise en service ou, dans le cas où le dispositif n'a jamais été mis en service, la date de première acquisition.

Le texte nouveau précise également les conditions dans lesquelles la personne responsable de la cession est dispensée de l'obligation d'établir l'attestation technique.

Enfin, il fixe la liste des documents devant être fournis au bénéficiaire par la personne responsable de la cession, à l'appui de l'attestation qui aura été établie.

Le nouveau dispositif entrera en vigueur le 1er septembre 2011, sous réserve de la publication de l'arêté fixant la liste des dispositifs médicaux concernés.

Au JO du 9 août 2011 a été publié un arrêté du 2 août 2011 modifiant l'arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux.

Les modifications apportées concernent notamment le conseil pédagogique, la procédure de suspension d'un stage pour acte incompatible avec la sécurité des personnes soignées, le conseil de la vie étudiante, l'obligation d'assiduité des étudiants et la justification de leurs absences.

L'intervention de bénévoles d'une Association au sein d'un établissement de santé public ou privé ou encore d'un établissement ou service social et médico-social (ESSMS) est subordonnée à la conclusion préalable d'une convention entre ladite Association et l'organisme gestionnaire de l'établissement d'accueil.

Le fondement de cette obligation de conventionner figure à l'alinéa 3 de l'article L. 1110-1 du Code de la santé publique (CSP) ; une convention doit donc être conclue selon un modèle règlementaire institué à l'article R. 1110-4 et qui figure à l'annexe 11-1 du Code de la santé publique.

Il faut souligner qu'en l'absence de convention ou en cas de manquement imputable à un bénévole, le directeur de l'établissement - quel que soit son régime juridique - est légalement habilité à interdire l'accès aux membres de l'Association en cause ; s'il n'exerce pas cette attribution, alors le directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS) pourra se substituer à lui.

Au vu de ces éléments et alors que la formalisation des liens avec d'autres partenaires constitue une priorité stratégiques pour les directeurs d'établissement, dans le cadre notamment de l'évaluation et des coopérations, il paraît utile de conseiller aux professionnels du secteur sanitaire comme du secteur social et médico-social de faire un audit des interventions de bénévoles dans leur enceinte et de s'assurer de l'actualisation des conventions conclues avec leur(s) Association(s).

La Haute autorité de santé (HAS) a mis en ligne, sur son site Internet, une recommandation de bonnes pratiques intitulée "Dangerosité psychiatrique : étude et évaluation des facteurs de risque de violence hétéro-agressive chez les personnes ayant des troubles schizophréniques ou des troubles de l'humeur".

Cette publication comprend un rapport d'orientation ainsi que 84 recommandations. S'attachant à l'analyse du risque de violence chez les personnes souffrant de troubles mentaux graves (troubles schizophréniques ou de l'humeur), elle recense les facteurs de risque de violence et les signes d'alerte d'un passage à l'acte violent. Elle identifie les mesures préventives à mettre en oeuvre.

Ce document pourra retenir l'intérêt des professionnels du secteur social et médico-social dont la mission est d'accueillir et d'accompagner des personnes atteintes d'un handicap psychique ainsi que les personnes engagées dans la réalisation des diagnostics et plans d'action destinés à lutter contre les risques professionnels.

Au JO du 26 juin 2011 a été publié le décret n° 2011-731 du 24 juin 2011 relatif à l'obligation de formation en matière d'hygiène alimentaire de certains établissements de restauration commerciale.

Le texte, qui institue une obligation de formation à l'hygiène d'au moins une personne dans les activités de restauration traditionnelle, de cafétérias et autres libres-services et, enfin, de restauration de type rapide, intéressera les directrices et directeurs d'établissement et service d'aide par le travail (ESAT) dont l'établissement comprend une telle activité.

Au JO du 22 avril 2011 a été publié un arrêté du 14 avril 2011 relatif à l'application de l'article R. 111-1-1 du Code de la construction et de l'habitation.

Aux termes de cet arrêté, les établissements d'hébergement pour personnes âgées (EHPA) autonomes, c'est-à-dire les foyers pour personnes âgées dont le niveau de groupe iso-ressources moyen pondéré (GMP) est inférieur ou égal à 300 et dont le taux de résidents classés en groupe iso-ressources (GIR) 1 à 2 ne dépasse pas 10 %, ne sont pas assujettis à la règlementation incendie des établissements recevant du public (ERP) mais à celle des bâtiments d'habitation.

La direction générale de la santé (DGS) du ministère de la santé et des sports a publié une brochure à destination des professionnels de santé pour les informer sur le processus d'élimination des déchets d'activité de soins à risque infectieux (DASRI) qu'ils doivent mettre en oeuvre.

Ce document synthétique et pédagogique comprend les références juridiques applicables ainsi qu'un exposé pratique du processus.

L'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a publié à la Documentation française un rapport de mai 2011 intitulé "Analyse d'accidents en psychiatrie et propositions pour les éviter".

Selon ce rapport, les agressions graves et les fugues témoignent des difficultés des établissements de santé à répondre aux besoins de sécurité. En effet, les auteurs considèrent que :

- les hôpitaux sont confrontés à des violences qu'ils savent mal prévenir ou gérer ;

- malgré les efforts accomplis, la maltraitance physique des malades par les personnels reste un phénomène caché ;

- les détenus et les malades hospitalisés sans leur consentement fuguent facilement des établissements de santé mentale ;

- les données récentes de la littérature montrent que certains malades présentent un risque accru de commettre un meurtre, même si la majorité n'est pas dangereuse.

Ils poursuivent en soulignant qu'une partie des stratégies de sécurité repose sur l'idée d'améliorer la détection et la prise en charge de la dangerosité par le système de santé mentale, alors que leurs conditions de succès ne sont pas réunies :

- l'évaluation des critères de dangerosité individuelle doit encore progresser, mais elle aura de toute façon ses limites ;

- certains mauvais usages hospitaliers, qui ne respectent pas les droits des malades, créent des conditions favorables au passage à l'acte ;

- la conduite des hôpitaux vis-à-vis des addictions n'est pas cohérente, alors que les drogues jouent un rôle aggravant.

L'IGAS estime que la conception même du dispositif hospitalier joue un rôle essentiel dans ces défaillances : les installations ne tiennent pas suffisamment compte des besoins, l'organisation interne des hôpitaux n'a pas évolué, le suivi des malades mentaux est déterminant pour éviter les ruptures thérapeutiques et limiter les complications somatiques, la gestion des ressources humaines dans les établissements de santé mentale est à l'origine de bien des difficultés, les autorités de tutelles se sont peu investies.

En conclusion, la mission préconise un changement d'état d'esprit dont doit découler une série de mesures correctives.

La lecture de ce rapport intéressera au premier chef les acteurs du secteur psychiatrique ; mais il pourra également retenir l'attention des professionnels du secteur social et médico-social en charge de l'accompagnement de certains publics particuliers.

Sur le site Internet du Premier ministre consacré à la publication des circulaires administratives a ét émis en ligne la circulaire interministérielle n° DGS/DUS/DSC/DGT/DGCS/DGOS/2011/161 du 22 avril 2011 relative aux nouvelles dispositions contenues dans la version 2011 du plan national canicule (PNC) et à l'organisation de la permanence des soins propre à la période estivale.

Cette circulaire opère de simples rappels du dispositif existant et renvoie sur le site Internet du ministère de la santé s'agissant du PNC.

Sur le site Internet du Premier ministre consacré à la mise en ligne des circulaires administratives a été publiée l'instruction n° DGOS/DSR/MISSION DES USAGERS/2011/139 du 13 avril 2011 relative à la conduite à tenir en cas de détention illégale de stupéfiants par un patient accueilli dans un établissement de santé.

Cette instruction traite de la situation particulière de la détention par un patient d'un produit stupéfiant (drogue, médicament stupéfiant détenu sans ordonnance justificative) dans un établissement de santé. Situation particulière au regard des circonstances que peuvent rencontrer les acteurs du secteur social et médico-social (production, trafic, consommation sous diverses formes) et qui conduit à préciser que ces acteurs ne trouveront pas dans ce texte administratif d'indications permettant de résoudre les difficultés rencontrées hors du cas de la détention.

Si sur la question de la non dénonciation, cette instruction apporte des éléments de réponse pertinents au regard de l'état du droit, il faut relever au passage qu'elle opère une confusion entre secret médical et secret professionnel (le premier n'étant d'ailleurs qu'une variété du second) et qu'elle renvoie à une circulaire n° 1796 du 20 avril 1973 relative au secret professionnel dans les établissements d'hospitalisation publics qui est obsolète (l'article 378 de l'ancien Code pénal dont cette circulaire commente l'application a été abrogé le 1er mars 1994) et qui a de surcroît été abrogée (article 2 du décret n° 2008-1281 du 8 décembre 2008 relatif aux conditions de publication des instructions et circulaires).

Sur la question de l'appréhension des produits par les professionnels, les préconisations de l'instruction du 13 avril 2011 paraissent sujettes à caution. En effet, la référence jurisprudentielle citée pour fonder le pouvoir de police du directeur d'établissement de santé est à la fois partielle (elle ne concernait que les hôpitaux psychiatriques publics) et obsolète (les dispositions légales interprétées par le Conseil d'Etat pour fonder ce pouvoir n'existent plus). Pour vérifier ces éléments, cf. CE, 17 novembre 1997, Centre hospitalier spécialisé de Rennes, n° 168606. En l'état actuel, il faut constater que le Code de la santé publique ne comprend aucune disposition législative ou règlementaire conférant à un directeur d'établissement de santé (public ou privé) un quelconque pouvoir de police (les deux seuls textes codifiés qui mentionnent un pouvoir de police sont les articles L. 1332-4 et D. 3111-20 qui traitent respectivement des piscines et de la vaccination antivariolique). C'est pourquoi il paraît prudent de consacrer à cette situation des développements spécifiques dans le règlement intérieur de l'établissement de santé, afin de donner au moins un début de base juridique à l'appréhension des stupéfiants par le personnel de l'établissement de santé.

Les professionnels du secteur social et médico-social - et notamment du secteur adultes - pourront, si nécessaire, traiter du sujet de la production, de la détention, de la consommation et du trafic de stupéfiants par les usagers dans le règlement de fonctionnement, après avoir réalisé une analyse du risque pénal et identifié l'étendue et les limites du secret professionnel.

Au BO Santé n° 2011/3 (p. 414) a été publiée la circulaire DSS/DS1/MCGR n° 2010-473 du 9 novembre 2010 relative aux priorités de gestion du risque en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Cette circulaire détermine, en matière de définition des priorités de gestion du risque portant sur les EHPAD, les responsabilités des Agences régionales de santé (ARS) s'agissant de l'organisation et de l'animation des réunions à l'échelle infrarégionale d'information et d'échanges avec les EHPAD visant à diffuser les bonnes pratiques professionnelles liées aux soins. A cet égard, la circulaire témoigne de l'attention prêtée par les pouvoirs publics aux questions de qualité et d'efficience des soins en EHPAD.

Les professionnels du secteur "personnes âgées" liront avec un intérêt particulier les annexes qui énoncent, en marge du thème essentiel de la circulaire (l'organisation de réunions d'information d'une demi-journée), les priorités de l'Administration de contrôle en matière d'appréciation du niveau d'efficience et de gestion des risques liés aux soins (notamment en matière de médicaments).

Au BO Santé n° 2011/3 du 15 avril 2011 (p. 384) a été publiée la note d'information DGS/RI1/DGOS/DGCS n° 2010-425 du 20 septembre 2010 relative à la vaccination contre la grippe saisonnière des professionnels de santé et des professionnels en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque.

Cette circulaire, qui concerne les établissements de santé mais également les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS), vient rappeler aux directrices et directeurs d'établissement les recommandations existantes concernant la vaccination contre la grippe saisonnière et, en particulier, celle des professionnels de santé et des professionnels en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque ainsi que les mesures actives pour faciliter l'accès à cette vaccination pour les personnels de ces établissements.

Au JO du 16 avril 2011 a été publié un arrêté du 7 avril 2011 relatif au bilan annuel des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé.

Au JO du 30 mars 2011 a été publié un arrêté du 4 février 2011 relatif à la protection contre les risques d'incendie et de panique des établissements recevant du public (ERP) relevant de la direction de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ).

Le texte développe les mésures prises au visa des articles R. 123-15 et 123-16 du Code de la construction et de l'habitation, ces articles concernant l'application de la règlementation de sécurité aux établissements publics (classification ERP, règlement de sécurité).

Il décrit la répartition des attributions et responsabilités en matière de sécurité entre le directeur interrégional (DIRPJJ) et les directeurs des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) gérés.

Il indique enfin que les services administratifs de la PJJ sont soumis, pour les questions de sécurité, à la règlementation du Code du travail.

Dans un arrêt du 17 mars 2011, la 2ème Chambre civile de la Cour de cassation a dit pour droit que l'employeur et son assureur doivent la réparation du préjudice causé par les infrations commises sur des usagers par un salarié au temps et au lieu du travail.

Les faits, la procédure et la solution

Un professeur de musique, employé par une Association gestionnaire d'établissements et de services sociaux et médico-sociaux (ESSMS), commet des viols et des agressions sexuelles sur les usagers au temps et au lieu de son travail.

L'auteur ayant été condamné, certaines victimes obtiennent l'indemnisation de leur préjudice moral du Fonds d'indemnisation des victimes d'infractions qui se retourne alors contre l'Association employeur et son assureur.

Condamnés en appel, l'un et l'autre se pourvoient en cassation.

L'Association fait valoir que son salarié, dès lors qu'il a pris l'initiative personnelle de commettre des atteintes sexuelles sur mineurs sans rapport avec sa mission éducative, a agi en dehors de ses fonctions d'enseignant, sans autorisation et à des fins étrangères à ses attributions, ce qui remet en cause la présomption de responsabilité du commettant du fait du préposé prévue à l'article 1384, alinéa 5 du Code civil.

Quant à l'assureur, il invoque le bénéfice de l'article L. 121-2 du Code des assurances pour exclure de sa garantie la faute intentionnelle dolosive de l'assuré.

La Cour de cassation rejette ces deux moyens.

D'une part, elle constate que la Cour d'appel avait caractérisé en faits la situation en ce que le professeur de musique, usant du cadre de l'exécution de son emploi pour abuser d'élèves placés sous son autorité, avait pratiqué les viols et agressions sexuelles dont il avait été reconnu coupable dans l'enceinte de l'établissement et pendant les cours qu'il devait y donner. Le juge d'appel pouvait en déduire que ce préposé, qui avait ainsi trouvé dans l'exercice de sa profession sur son lieu de travail et pendant son temps de travail les moyens de sa faute et l'occasion de la commettre, fût-ce sans autorisation et à des fins étrangères à ses attributions, n'avait pas agi en dehors de ses fonctions, et que l'Association, son commettant, était responsable des dommages qu'il avait ainsi causés.

D'autre part, elle juge que l'article L. 121-2 du Code des assurances ne vaut qu'à l'égard de l'assuré lui-même et non à l'égard de ses préposés ; la commission d'une faute intentionnelle dolosive par ces derniers n'a pas pour effet d'exclure la garantie.

Rejetant le pourvoi, elle confirme la condamnation in solidum de l'employeur et de l'assureur et les condamne aux dépens.

L'intérêt de l'arrêt

Cet arrêt confirme le caractère absolu de la responsabilité du fait d'autrui pesant sur l'employeur, prolongeant la tendance jurisprudentielle initiée par l'Assemblée plénière de la Cour de cassation dans l'arrêt Costedoat. Mais il converge également avec les précédents jurisprudentiels en vertu desquels l'atteinte à l'intégrité des personnes accueillies caractérise une faute (induite) de l'organisme gestionnaire, la surveillance éducative relevant d'une obligation de quasi-résultat.

L'employeur est totalement responsable des conséquences dommageables des actes de son personnel, même lorsqu'il s'agit de la commission d'infractions pénales dépourvues de lien avec l'exercice normal du travail : le critère retenu est en effet que l'exercice du travail a fourni l'occasion de la commission de l'infraction. Ce risque est couvert par la garantie de l'assureur de l'employeur.

Cass., Civ. 2, 17 mars 2011, Assoc. IRSAM & Société Groupama assurances océan indien c/ Fonds de garantie des assurances obligatoires de dommages, n° 10-14468

Au JO du 10 mars 2011 a été publié un arrêté du 11 février 2011 relatif à la répartition entre l'Etat et les établissements de santé des dépenses d'investissement et de fonctionnement des unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA).

Les unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) sont des services hospitalo-pénitentiaires chargés du traitement des détenus atteints de troubles mentaux. Leur édification est prévue dans l'enceinte d'établissements publics de santé (EPS).

Le texte de l'arrêté, assez bref, définit la répartition des charges d'investissement entre l'Etat et les EPS d'accueil.

Trois annexes décrivent ensuite le cahier des charges technique pour l'aménagement des UHSA (équivalent des conditions techniques de fonctionnement sanitaires), la répartition des investissement entre la Direction de l'administration pénitentiaire (DAP) et la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) et la répartition des charges de fonctionnement dans les locaux pénitentiaires des UHSA (hors charges de personnel).