Institutions et professionnels de santé

Au BO Santé n° 2011/8 du 15 septembre 2011 (p. 374) a été publiée la circulaire DGOS/RH1 n° 2011-293 du 20 juillet 2011 relative à la mise en oeuvre du référentiel de formation infirmier.

Cette circulaire, qui fait suite à la publication d'un arrêté du 2 août 2011 (voir sur ce blog : "FORMATION : modification du régime d'étude des élèves-infirmiers"), commente le nouveau dispositif règlementaire s'agissant notamment des dates de rentrée et de congés, des stages, du jury régional, des modalités d'intégration des instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) et de la possibilité, pour les étudiants admis en deuxième année, d'exercer en qualité d'aide-soignant.

Au JO du 22 septembre 2011 a été publié un arrêté du 14 septembre 2011 portant approbation de la reconduction tacite de la convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d'officine et l'assurance maladie.

La Convention des pharmaciens d'officine conclue avec l'assurance-maladie est ainsi reconduite ainsi que ses deux avenants, à l'exception des stipulations jugées illégales par le Conseil d'Etat dans un arrêt du 14 mai 2008.

Au JO du 7 septembre 2011 a été publié un arrêté du 5 septembre 2011 relatif à la commission de coordination gériatrique mentionnée au 3° de l'article D. 312-158 du Code de l'action sociale et des familles (CASF) et modifiant l'arrêté du 30 décembre 2010 fixant les modèles de contrats types devant être signés par les professionnels de santé exerçant à titre libéral et intervenant au même titre dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Ce texte qui, curieusement, ne complète pas la partie règlementaire du CASF, détermine la composition, le fonctionnement et les attributions de la commission de coordination gérontologique (CCG) :

Composition

La commission comprend obligatoirement :

- le médecin coordonnateur, qui préside la commission ;

- le directeur de l'établissement ou son représentant ;

- les médecins salariés de l'établissement ;

- s'il existe une pharmacie à usage intérieur (PUI), le pharmacien gestionnaire et s'il n'en existe pas, le pharmacin d'officine ;

- le cadre de santé ou l'infirmier diplômé d'Etat en charge de la coordination de l'équipe soignante au sein de l'établissement ;

- les infirmiers diplômés d'Etat salariés de l'établissement ;

- les psychologues de l'établissement ;

- les masseurs-kinésithérapeutes salariés de l'établissement ;

- les ergothérapeutes salariés de l'établissement ;

- les psychomotriciens salariés de l'établissement ;

- les professionnels de santé intervenant dans l'établissement à titre libéral ;

- un représentant du conseil de la vie sociale de l'établissement.

Toute personne que la commission souhaite entendre du fait de ses compétences propres peut assister en tant que de besoin à la séance de la commission.

Fonctionnement

La CCG se réunit au moins deux fois par an. Les professionnels de santé libéraux signataires du contrat mentionné à l'article R. 313-30-1 du CASF ont l'obligation de participer à au moins une réunion par an.

L'ordre du jour de la commission est établi conjointement par le médecin coordonnateur et le directeur de l'établissement.

Attributions

Le directeur doit consulter la CCG pour qu'elle lui donne un avis sur :

- le projet de soins de l'établissement et sa mise en oeuvre ;

- la politique du médicament, dont la liste des médicaments à utiliser préférentiellement dans les prescriptions dispensées aux résidents de l'établissement, ainsi que celle relative aux dispositifs médicaux, produits et prestations ;

- le contenu du dossier type de soins ;

- le rapport annuel d'activité médicale de l'établissement élaboré par le médecin coordonnateur. Dans ce cadre, la commission peut formuler toute recommandation visant à améliorer la prise en charge et la coordination des soins qui est alors annexée au rapport ;

- le contenu et la mise en oeuvre de la politique de formation des professionnels de santé exerçant dans l'établissement ;

- l'inscription de l'établissement dans un partenariat avec les structures sanitaires et médico-sociales et les structures ambulatoires du secteur au titre de la continuité des soins.

La CCG a également pour mission de promouvoir les échanges d'informations relatives aux bonnes pratiques gériatriques, notamment auprès des professionnels de santé libéraux intervenant dans l'établissement.

L'ensemble des recommandations et avis émis par la CCG est transmis à l'instance compétente de l'organisme gestionnaire de l'établissement.

Une telle définition des attributions de la CCG n'est pas sans rappeler celle de la commission médicale d'établissement (CME) des établissements publics de santé (EPS).

Compte tenu du soin apporté par l'autorité règlementaire à organiser cette instance médicale et paramédicale (si l'on excepte les psychologues et le représentant des usagers, qui ne sont pas des professionnels de santé) de l'accueil et de l'accompagnement en EHPAD qui, rappelons-le, est un établissement médico-social et dans lequel le volet soins, pour important qu'il soit, est loin de rendre compte de l'intégralité des interventions, il serait cohérent de s'attendre à l'édiction prochaine d'un texte règlementaire gouvernant la réunion et les attributions de la réunion de synthèse. A moins que seule une vision sanitaire des EHPAD soit privilégiée ...

Au JO du 4 septembre 2011 a été publié le décret n° 2011-1047 du 2 septembre 2011 relatif au temps d'exercice et aux missions du médecin coordonnateur exerçant dans un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes mentionné au I de l'article L. 313-12 du Code de l'action sociale et des familles (CASF).

Ce décret modifie les articles D. 312-156 et D. 312-158 du CASF et ajoute par ailleurs un article D. 312-159-1. Ces modifications affectent le régime juridique du médecin coordinateur d'EHPAD afin de renforcer sa position dans l'organisation globale, conformément à la philosophie qui, depuis 1999, sous-tend l'exigence de médicalisation des établissements.

1. Augmentation des responsabilités

Le médecin coordonnateur assure désormais l'encadrement médical de l'équipe soignante de l'établissement.

Attention, cette disposition sera délicate à mettre en oeuvre au regard du Code de déontologie médicale :

- article R. 4127-6 du Code de la santé publique : "Le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter l'exercice de ce droit." ;

- article R. 4127-23 : "Tout compérage entre médecins, entre médecins et pharmaciens, auxiliaires médicaux ou toutes autres personnes physiques ou morales est interdit." ;

- article R. 4127-56 : "Les médecins doivent entretenir entre eux des rapports de bonne confraternité. / Un médecin qui a un différend avec un confrère doit rechercher une conciliation, au besoin par l'intermédiaire du conseil départemental de l'ordre. / Les médecins se doivent assistance dans l'adversité." ;

- article R. 4127-64 : "Lorsque plusieurs médecins collaborent à l'examen ou au traitement d'un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles et veille à l'information du malade. / Chacun des médecins peut librement refuser de prêter son concours, ou le retirer, à condition de ne pas nuire au malade et d'en avertir ses confrères." ;

- article R. 4127-68 : "Dans l'intérêt des malades, les médecins doivent entretenir de bons rapports avec les membres des professions de santé. Ils doivent respecter l'indépendance professionnelle de ceux-ci et le libre choix du patient."

A l'égard des infirmières, des difficultés de même nature vont apparaître. En effet, au vu des articles R. 4311-1 à R. 4311-15 du Code de la santé publique, les infirmières exercent :

- soit sur prescription et sous le contrôle du médecin prescripteur ;

- soit au titre de leur rôle propre, ce qui exclut toute subordination à un autre professionnel.

Quant aux aides-soignantes et aux aides médico-psychologiques (AMP), elles exercent leur activité sous le contrôle des infirmières (cf. fondements juridiques ci-dessus concernant les infirmières).

Compte tenu de ces dispositions d'ordre public auxquelles le décret du 2 septembre 2011 ne peut porter atteinte, il n'est pas acquis que le médecin coordonnateur ait le droit d'assurer l'encadrement de l'équipe soignante dans sa dimension médicale, c'est-à-dire clinique et technique.

C'est plus sûrement d'une fonction d'organisation administrative de l'équipe soignante dont hérite le médecin coordonnateur lorsqu'il devient président de la commission de coordination gériatrique ou encore lorsqu'il assure la rédaction d'un rapport annuel d'activité médicale. Mais e texte nouveau lui confère également la responsabilité de l'évaluation des besoins de soins des résidants et la réalisation de prescriptions médicales aux résidants dans certains cas précis (urgence, risque vitale, risque exceptionnel ou collectif nécessitant une organisation adaptée des soins) sous réserve d'informer les médecins traitants. Là aussi, une vigilance s'impose au regard du Code de déontologie médicale et il ne serait pas surprenant que l'Ordre des médecins, à la parution de ce décret, n'envisage pas d'en faire assurer une revue de légalité.

L'article D. 312-159-1 détermine les mentions obligatoires du contrat (de travail) conclu entre le médecin coordonnateur et l'EHPAD.

Augmentation du temps de travail minimal

Le nouvel article D. 312-156 fixe de nouveaux volumes minimaux d'activité du médecin coordonnateur en fonction de la capacité de l'EHPAD :

- moins de 44 places : 0,25 équivalent temps plein (ETP) ;

- entre 45 et 59 places : 0,40 ETP ;

- entre 60 et 99 places : 0,50 ETP ;

- entre 100 et 199 places : 0,60 ETP ;

- 200 places et plus : 0,80 ETP.

Il s'agit là d'une augmentation des seuils significative par rapport à l'état du droit antérieur.

Délais d'entrée en vigueur

Les dispositions nouvelles qui concernent les attributions du médecin coordonnateur sont d'application immédiate (à compter du 5 septembre 2011).

Celles qui concernent l'augmentation du temps de travail sont d'application immédiate pour les EHPAD dont le GIR moyen pondéré (GMP) est supérieur à 800. Pour les autres, cette augmentation sera exigible au jour du renouvellement de leur convention pluriannuelle tripartite (CPT).

L'Agence nationale d'appui à la performance des des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) a mis en ligne sur son site Internet un document intitulé "Les parcours de personnes âgées sur un territoire" .

Dans ce document de retours d'expérience, l'ANAP présente quatorze organisations qui concourent à fluidifier le parcours de santé de la personne âgée en situation de fragilité.

Les préconisations et grands enseignements qui en sont issus ont vocation à donner des clés de réussite dans la conduite des projets d'amélioration du parcours de santé des personnes âgées mais également à nourrir les réflexions sur la performance des organisations sur un territoire et l'évolution du système de santé en France.

Au BO Santé n° 2011/7 du 15 août 2011 (p. 303) a été publié un arrêté du 23 mai 2011 relatif à la notification obligatoire des cas de rougeole.

Abrogeant un arrêté du 24 juin 2005, celui du 23 mai 2011 fixe (en annexe) le nouveau formulaire de déclaration des cas de rougeole.

Au BO Santé n° 2011/7 du 15 août 2011 (p. 182) a été publiée l'instruction DGOS/R2 n° 2011-192 du 20 avril 2011 relative à la permanence des soins en médecine ambulatoire (PDSA).

Cette instruction décrit le rôle que doivent jouer les Agences régionales de santé (ARS) dans le pilotage du dispositif de la PDSA et alloue à chacune d'elles une enveloppe destinée au paiement de la rémunération forfaitaire des médecins participants.

Au BO Santé n° 2011/7 du 15 août 2011 (p. 102) a été publié un arrêté du 13 juillet 2011 portant nomination à l'Union nationale des professionnels de santé (UNPS).

L'arrêté nomme les membres titulaires et suppléants des douze catégories de représentants pour une durée de cinq ans.

Au BO Santé n° 2011-7 du 15 août 2011 ont été publié les premiers arrêtés relatifs à la désignation des membres de certaines Unions régionales des professionnels de santé (URPS).

Ont ainsi été désignés les représentants des :

- orthoptistes : arrêté du 31 mai 2011 (p. 90 du BO) ;

- sages-femmes : arrêté du 31 mai 2011 (p. 94 du BO) ;

- pédicures-podologues : arrêté du 31 mai 2011 (p. 98 du BO).

Pour mémoire, l'arrêté du 2 juin 2010 fait relever du processus de la désignation - et non de l'élection - les URPS de certaines professions (voir sur ce blog : "URPS : publication des règlements d'application de la loi HPST") ; outre celles citées ci-dessus sont concernées celles de biologiste responsable et d'orthophoniste.

Au JO du 20 août 2011 a été publié un arrêté du 3 août 2011 portant constatation du nombre d'électeurs aux Unions régionales des professionnels de santé (URPS) dont les représentants sont élus et du nombre de professionnels de santé en exercice dans le régime conventionnel pour les professions dont les représentants au sein des URPS sont désignés.

L'intérêt de cet arêté réside dans ses tableaux annexés qui recensent, pour chaque région, le nombre des professionnels de santé conventionnés par métier : médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues, sages-femmes et biologistes.

Au JO du 9 août 2011 a été publié un arrêté du 2 août 2011 modifiant l'arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux.

Les modifications apportées concernent notamment le conseil pédagogique, la procédure de suspension d'un stage pour acte incompatible avec la sécurité des personnes soignées, le conseil de la vie étudiante, l'obligation d'assiduité des étudiants et la justification de leurs absences.

Au JO du 27 juillet 2011 a été publié un arrêté du 15 mai 2011 relatif au nombre de pharmaciens dont les titulaires d'officine doivent se faire assister en raison de l'importance de leur chiffre d'affaires.

Aux termes de cet arrêté, le nombre de pharmaciens dont les titulaires d'officine doivent se faire assister en raison de l'importance de leur chiffre d'affaires annuel est fixé :

- à un pharmacien adjoint pour un chiffre d'affaires annuel hors taxe à la valeur ajoutée compris entre 1 300 000 et 2 600 000 euros ;

- à un deuxième pharmacien adjoint, pour un chiffre d'affaires annuel hors taxe à la valeur ajoutée compris entre 2 600 000 et 3 900 000 euros ;

- au-delà de ce chiffre d'affaires, à un adjoint supplémentaire par tranche de 1 300 000 euros supplémentaires.

Il faut rappeler que cette obligation d'être secondé résulte, dans son principe, de l'article L. 5125-20 du Code de la santé publique.

Au JO du 23 juillet 2011 a été publié un arrêté du 15 juillet 2011 portant approbation de l'avenant n° 2 à la Convention nationale des pédicures-podologues libéraux.

L'avenant n° 2, en date du 15 juillet 2011, stipule que la sécurité sociale supporte 2/3 du montant de la cotisation annuelle obligatoire d'assurance retraite complémentaire ainsi que 60% de la cotisation d'ajustement.

Au JO du 23 juillet 2011 a été publié un arrêté du 15 juillet 2011 portant approbation de l'avenant n° 8 à la Convention nationale des orthoptistes.

L'avenant n° 8, en date du 15 juillet 2011, stipule que la sécurité sociale supporte 2/3 du montant de la cotisation annuelle obligatoire d'assurance retraite complémentaire ainsi que 60% de la cotisation d'ajustement.

Au JO du 23 juillet 2011 a été publié un arrêté du 15 juillet 2011 portant approbation de l'avenant n° 12 à la Convention nationale des orthophonistes.

L'avenant n° 12, en date du 15 juillet 2011, stipule que la sécurité sociale supporte 2/3 du montant de la cotisation annuelle obligatoire d'assurance retraite complémentaire ainsi que 60% de la cotisation d'ajustement.

Au JO du 23 juillet 2011 a été publié un arrêté du 15 juillet 2011 portant approbation de l'avenant n° 2 à la Convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux.

L'avenant n° 2, en date du 15 juillet 2011, stipule que la sécurité sociale supporte 2/3 du montant de la cotisation annuelle obligatoire d'assurance retraite complémentaire ainsi que 60% de la cotisation d'ajustement.

Au JO du 22 juillet 2011 a été publié un arrêté du 15 juillet 2011 portant approbation de l'avenant n° 2 à la convention nationale des infirmières et des infirmiers libéraux.

L'avenant n° 2, en date du 15 juillet 2011, stipule que la sécurité sociale finance 2/3 de la cotisation annuelle obligatoire d'assurance complémentaire vieillesse et 60 % de la cotisation d'ajustement.

Au JO du 5 août 2011 a été publié un arrêté du 28 juillet 2011 fixant la date de mise en oeuvre des dispositions du décret du 6 février 2009 relatif aux procédures liées à l'exercice des professionnels de santé, pour la profession de chirurgien-dentiste.

Pour les chirurgiens-dentistes, l'application des dispositions du décret n° 2009-134 du 6 février 2009 débutera le 12 septembre 2011. Pour mémoire, ce décret a modifié le régime de l'inscription sur les listes professionnelles ainsi que les obligations des Ordres en la matière.