Institutions et professionnels de santé

L'intervention de bénévoles d'une Association au sein d'un établissement de santé public ou privé ou encore d'un établissement ou service social et médico-social (ESSMS) est subordonnée à la conclusion préalable d'une convention entre ladite Association et l'organisme gestionnaire de l'établissement d'accueil.

Le fondement de cette obligation de conventionner figure à l'alinéa 3 de l'article L. 1110-1 du Code de la santé publique (CSP) ; une convention doit donc être conclue selon un modèle règlementaire institué à l'article R. 1110-4 et qui figure à l'annexe 11-1 du Code de la santé publique.

Il faut souligner qu'en l'absence de convention ou en cas de manquement imputable à un bénévole, le directeur de l'établissement - quel que soit son régime juridique - est légalement habilité à interdire l'accès aux membres de l'Association en cause ; s'il n'exerce pas cette attribution, alors le directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS) pourra se substituer à lui.

Au vu de ces éléments et alors que la formalisation des liens avec d'autres partenaires constitue une priorité stratégiques pour les directeurs d'établissement, dans le cadre notamment de l'évaluation et des coopérations, il paraît utile de conseiller aux professionnels du secteur sanitaire comme du secteur social et médico-social de faire un audit des interventions de bénévoles dans leur enceinte et de s'assurer de l'actualisation des conventions conclues avec leur(s) Association(s).

L'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) vient de publier une recommandation de bonnes pratiques professionnelles intitulée "L'accompagnement des jeunes en situation de handicap par les services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD)".

Le document aborde successivement la conception et l'animation de l'accompagnement dans le dialogue avec le jeune et ses parents, l'ancrage territorial nécessaire à un travail efficace des professionnels avec et sur l'environnement et, enfin, les éléments propres à l'organisation et au fonctionnement du service.

La DREES a mis en ligne les résultats de l'édition 2006 de l'enquête réalisée auprès des structures pour enfants et adolescents handicapés (enquête ES).

Ce document synthétise les résultats de trois études complémentaires, la première portant sur les variations du taux d'équipement d'un département et d'une région à l'autre, la deuxième s'intéressant au profil type du personnel en établissement ou en service ambulatoire, la troisième se consacrant à la description des activités des centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) et des centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP).

Au BO Santé n° 2011/3 du 15 avril 2011 (p. 490) a été publiée la circulaire interministérielle DSS/2B n° 2011-40 du 2 février 2011 relative à la suspension et la suppression des allocations familiales en cas d'absentéisme scolaire.

Cette circulaire décrit les modalités de suspension et de suppression des allocations familiales en cas d'absentéisme scolaire défini selon les modalités prévues à l'article L. 131-8 du Code de l'éducation. Elle traite également du rétablissement de ces allocations en cas de reprise d'assiduité de l'enfant. Elle aborde le cas particulier de la suppression des allocations familiales en cas de récidive de l'enfant absentéiste. Enfin, elle indique les règles à respecter pour neutraliser le montant des allocations familiales suspendues dans le calcul du revenu de solidarité active (RSA).

Ce texte intéressera, à titre d'information, les professionnels du secteur de l'enfance ainsi que, le cas échéant ceux du secteur handicap accueillant ou accompagnant des enfants et adolescents.

Au BOEN n° 6 du 10 février 2011 a été publiée la circulaire DGESCO n° 2011-028 du 9 février 2011 relative à l'organisation et à la mise en oeuvre des articles L. 313-7 et L. 313-8 du Code de l'éducation.

Dans le prolongement de l'instruction interministérielle du 22 avril 2009 qui avait défini les principes de l'action de l'État en matière de prévention du décrochage scolaire et d'accompagnement des jeunes sortant prématurément du système de formation initiale, la circulaire du 10 février 2011 organise les plate-formes de suivi et d'appui aux décrocheurs, lieux de coordination des acteurs locaux de la formation, de l'orientation et de l'insertion des jeunes, dont la mission est à la fois de mettre en commun les informations dont ils disposent pour assurer le repérage des jeunes sortis sans diplôme et de rechercher les meilleures conditions pour accompagner de manière personnalisée leur retour dans une formation ou dans un processus de qualification et d'accès à l'emploi.

Le nouveau dispositif fonctionnera grâce à un découpage territorial créant un maillage (niveaux académique/régional, départemental et local), à un système d'informations dédié (système interministériel d'échange d'informations ou SIEI) et avec le concours financier du Fonds d'expérimentations pour la jeunesse (FEJ).

Au BOEN n° 5 du 3 février 2011 a été publiée la circulaire DGESCO/A2-2 n° 2011-009 du 19 janvier 2011 relative au dispositif d'initiation aux métiers en alternance (DIMA).

L'article L. 337-3-1 du Code de l'Éducation, issu de l'article 29 de la loi n° 2009-1437 du 24 novembre 2009 relative à l'orientation et à la formation professionnelle tout au long de la vie, prévoit pour les centres de formation d'apprentis (CFA), une possibilité d'accueillir en formation en alternance pour une durée d'un an maximum des élèves ayant atteint l'âge de 15 ans, pour leur faire découvrir un environnement professionnel correspondant à un projet d'entrée en apprentissage.

La formation ainsi instituée, qui permet la présence en CFA d'élèves n'ayant pas terminé leur scolarité obligatoire, devient le fondement de l'accueil en préapprentissage des élèves qui en font la demande. Les articles L. 337-3 et suivants du Code de l'Éducation qui fondaient l'apprentissage-junior, bien que maintenus dans l'immédiat, ne recevront plus application selon le Ministère.

Le décret n° 2010-1780 du 31 décembre 2010, pris pour l'application de l'article L. 337-3-1, a introduit dans le Code de l'Éducation, les articles D. 337-172 à D. 337-182 et a modifié l'article D. 311-8. Il s'agit du nouveau dispositif de formation en alternance dénommé « dispositif d'initiation aux métiers en alternance » (DIMA) qui fixe les modalités permettant l'entrée, l'organisation et le déroulement des formations. Il précise le rôle des acteurs respectifs.

Pour que la palette des choix de formation soit complète, dans le cadre de la diversification et de la personnalisation des parcours proposés aux élèves de collège, l'ouverture de ces classes est également possible dans les lycées professionnels, comme le prévoyait déjà la circulaire de préparation de la rentrée 2008. Les classes préparatoires à l'apprentissage (CPA) créées par la circulaire du 10 mars 1972 sont supprimées et les circulaires relatives à ces classes abrogées.

Une circulaire interministérielle n° DGCS/5B/DSS/1A/2010/387 du 9 novembre 2010 relative au mode de tarification des établissements pour enfants et adolescents handicapés mentionnés au 2° du I de l'article L. 312-1 du Code de l'action sociale et des familes (CASF) et aux modalités de participation des jeunes adultes accueillis au titre de l'amendement "Creton" a été publiée pour remplacer les instructions antérieures des circulaires des 4 mars et 30 décembre 2009 (voir notre aticle sur ce blog : "TARIFICATION : une circulaire corrective sur le forfait journalier des ESMS pour enfants avec internat" ).

Cette circulaire rappelle le nouveau dispositif tarifaire applicable aux ESSMS pour enfants et adoiescents handicapés s'agissant de la prise en compte du financement du forfait journalier dû par la sécurité sociale.

Elle apporte également des précisions, sur la base d'une consultation délivrée par la Mission juridique du Conseil d'Etat, sur le régime de tarification des jeunes adultes maintenus dans ces ESSMS au titre de l'amendement Creton. Sur ce point sont distinguées les situations d'accueil en maison d'accueil spécialisée (MAS), en foyer d'accueil médicalisé (FAM), en foyer d'hébergement et en établissement ou service d'aide par le travail (ESAT).

En annexe figure une "foire aux questions" qui propose des réponses aux interrogations les plus fréquemment formulées par les acteurs depuis les modifications intervenues, sur le paiement du forfait journalier, au cours de l'année 2009 et dont la circulaire indique d'ailleurs (p. 5) qu'elles ont été effectivement prises en compte dans le système de traitement informatique de la facturation des Caisses de sécurité sociale le 13 octobre 2010.

Une circulaire interministérielle N° DSS/1A/DGAS/5B/3 91 du 30 décembre 2009 relative au mode de tarification des établissements pour enfants et jeunes adultes handicapés mentionnés au 2° de l'article L. 312-1 du CASF et aux modalités de participation des usagers accueillis au titre des amendements "Creton" a été mise en ligne sur le site du Premier ministre dédié aux circulaires administratives en application du décret du 8 décembre 2008.

Cette circulaire vient amender la circulaire n° DGAS/5B/DSS/1A n°2009-70 du 04 mars 2009 relative au mode de facturation des forfaits journaliers hospitaliers en IME et à la participation des usagers accueillis au titre des amendements « Creton ».

En effet, à la suite de la modification du droit budgétaire introduite par l'article 69 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2008, l'article L. 174-4 du Code de la sécurité sociale (CSS) dispense les enfants et adolescents handicapés accueillis dans un établissement social ou médico-social d'acquitter le forfait journalier (FJ). Le montant de ces forfaits antérieurement perçus a donc été compensé dans la tarification pour ne pas pénaliser le budget d'exploitation des établissements concernés. Or en raison de déficiences dans le reparamétrage du système informatique des organismes de sécurité sociale, certaines caisses ont pu servir en 2009 aux établissements un prix de journée comprenant le FJ et, en sus, le montant du même FJ. La circulaire considérée donne donc aux caisses des instructions pour la récupération du trop perçu par les établissements.

Par ailleurs, les auteurs de la circulaire reviennent sur le dispositif tarifaire applicable au séjour des jeunes adultes maintenus dans un établissement pour enfants en application de l' "amendement Creton" (devenu l'article L. 242-4 du CASF) : ces personnes doivent acquitter, au titre de leur participation aux frais de séjour, une participation financière dans les conditions de droit commun applicables à l'établissement pour adultes vers lequel ils ont été orientés par la Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH).

Enfin, les termes de la circulaire du 4 mars 2009 sont modifiés : en effet, le dispositif du forfait n'a pas vocation à s'appliquer à la situation des enfants, adolescents et jeunes adultes accueillis en établissement pour enfants sous les modalités de l'externat et du semi-internat.

Une réponse gouvernementale à la question d'un sénateur est publiée qui renseigne sur les intentions du Gouvernement s'agissant de l'interdiction faites aux usagers des instituts médico-éducatifs (IME) et des instituts médico-professionnels (IMPro) d'utiliser des machines dangereuses.

Nous avions évoqué le problème sur ce blog dans un article idu 10 octobre 2008 ("IME/IMPro : le Conseil d'Etat remet en cause l'activité des sections de formation professionnelle") : depuis un arrêt du Conseil d'Etat du 30 mai 2008, il est établi que les IME et IMPro ne peuvent bénéficier des dérogations prévues par le Code du travail au principe d'interdiction des travaux dangereux aux enfants et adolescents. Se pose dès lors la question du devenir des sections de formation professionnelle de ces catégories d'établissements dès lors que sont utilisées des machines dangereuses.

Saisi sans doute par ses électeurs, le sénateur finistérien François MARC a adressé en mars 2009 une question écrite au Gouvernement.

Cette interrogation vient de recevoir réponse :

"La décision du Conseil d'État du 30 mai 2008 a statué sur le fait que les établissements médico-sociaux n'entrent pas dans le champ du code du travail, n'étant pas visés à l'article L. 4111-3 du code du travail, contrairement aux établissements publics d'enseignement professionnel ou technologique, y compris agricole. Par conséquent, les inspecteurs du travail sont tenus de se déclarer incompétents pour statuer sur les demandes de la dérogation, prévue aux articles D. 4153-41 à D. 4153-49 du code du travail, présentées par les établissements médico-sociaux. Cette décision a confirmé la position figurant dans l'instruction commune signée le 28 décembre 2007 par la direction générale du travail, la direction de la protection judiciaire de la jeunesse et la direction générale de l'action sociale. Cette instruction a également précisé que la responsabilité d'affecter les jeunes accueillis dans les établissements médico-sociaux à des travaux interdits aux élèves par le code du travail repose actuellement sur les autorités de tutelle de ces établissements et services. Les inspecteurs du travail ont été invités à apporter leur expertise technique, notamment sur la conformité nécessaire des lieux et des machines, appareils ou produits indispensables pour assurer ces formations professionnelles. Ces mesures ont un caractère transitoire et le Gouvernement engagera prochainement une réforme de la réglementation relative à la protection des jeunes au travail. Celle-ci permettra aux IME, aux IMPro et aux ITEP de bénéficier des mesures protectrices prévues par le droit du travail."

(réponse à la question écrite n° 07700, JO Sénat du 8 octobre 2009, p. 2375)

Par un arrêt du 1er avril 2009 , la 3ème Chambre civile de la Cour de cassation a eu l'occasion de régler la question du partage - ou de la succession - des responsabilités entre occupant, propriétaire et société de maintenance à propos d'un dysfonctionnement d'ascenseur.

Les faits et la solution

Un locataire fait une chute en entrant dans l'ascenseur : le seuil de celui-ci n'était pas au même niveau que la porte. Il poursuit en responsabilité le propriétaire qui, à son tour, appelle en garantie la société chargée de l'entretien et de la maintenance de l'appareil.

La Cour d'appel condamne le propriétaire à réparer le préjudice subi par le locataire mais rejette l'appel en garantie de la société prestataire au motif qu'aucune preuve n'a été rapportée d'une faute de ladite société dans l'exécution de ses obligations contractuelles.

La Cour de cassation infirme partiellement cette solution :

- elle confirme en partie l'arrêt d'appel s'agissant de la condamnation du propriétaire : "attendu qu'il est dû garantie au preneur pour tous les vices ou défauts de la chose louée qui en empêchent l'usage, quand même le bailleur ne les aurait pas connus lors du bail ; qu'ayant retenu, à bon droit, que la victime n'avait pas à prouver que le bailleur n'avait pas fait le nécessaire pour l'entretien de l'ascenseur mais à démontrer que l'appareil présentait un dysfonctionnement à l'origine de son préjudice, la Cour d'appel, qui a constaté que la chute de Mme X... résultait de l'existence d'un décalage entre le seuil de l'ascenseur et celui de l'entrée, et relevé qu'aucune faute exonératoire de responsabilité ne pouvait être imputée à la locataire, en a exactement déduit que la bailleresse était tenue de garantir celle-ci de son préjudice et a légalement justifié sa décision de ce chef" ;

- elle infirme l'arrêt d'appel s'agissant du rejet de l'appel en garantie de la société prestataire : "Attendu que pour débouter (...) ; qu'en statuant ainsi, alors que celui qui est chargé de la maintenance et de l'entretien complet d'un ascenseur est tenu d'une obligation de résultat en ce qui concerne la sécurité, la Cour d'appel, qui n'a pas relevé que le dysfonctionnement de l'ascenseur était dû à une cause extérieure à l'appareil, a violé le texte susvisé".

L'intérêt de l'arrêt

Cet arrêt présente un intérêt éminemment pratique pour les organismes gestionnaires d'établissements et de services sociaux et médico-sociaux.

D'une part, sous réserve qu'une analogie puisse être opérée entre la relation locataire-propriétaire et le lien contractuel entre personne accueillie et organisme gestionnaire, il faut constater que l'établissement est débiteur, à l'égard de l'usager, d'une obligation de sécurité de résultat en matière d'ascenseur. Sur ce point, la position du juge suprême est très claire puisque l'arrêt exclut que le locataire doive démontrer une faute du locataire ; le seul fait de l'existence d'un seuil entre le niveau de la porte et celui de l'appareil suffit à provoquer un engagement de responsabilité. Il faut d'ailleur remarquer que, dans cet attendu, la Haute juridiction n'envisage comme cause exonératoire de responabilité que la faute de la victime, ce qui laisse présager qu'elle refuserait sans doute de donner suite à une défense de l'organisme gestionnaire fondée sur la force majeure : la condition d'extériorité ne pourrait être satisfaite.

D'autre part, les organismes gestionnaires savent désormais que dans la mesure où leur prestataire est chargé par contrat de l'ensemble des opérations d'entretien et de maintenance, alors s'opère un transfert de responsabilité. Il faut insister ici sur la nécessité d'une "délégation" totale des tâches d'entretien et de maintenance et il faut prévoir que les opérateurs du marché seront sans doute tentés de proposer aux établissements de nouvelles rédactions contractuelles qui auront pour objet de faire échec à cette jurisprudence.

Plus largement, cet arrêt offre aux organismes gestionnaires un éclairage intéressant dans la mesure où, en plus des ascenseurs, d'autres matériels (ex. : barrières ou portes automatiques) sont souvent employés dans les établissements, qui sont soumis aux mêmes exigences de contrôle périodique et qui bénéficient des mêmes contrats d'entretien et de maintenance. Cette affaire d'ascenseur préfigure donc peut-être un régime de responsabilité propre à tous ces équipements.

Enfin, en cette période de campagne budgétaire, voilà un argument supplémentaire qui devrait permettre de justifier la nécessité de percevoir les crédits nécessaires à l'entretien et à la maintenance complets de ces matériels.

La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) a publié sur son site Internet le rapport du groupe de travail constitué, en janvier 2009, à la demande du Secrétariat d'Etat aux personnes handicapées, pour examiner la question des frais de transport des personnes handicapées. S'agissant des personnes accueillies dans des ESMS pour adultes, la proposition est d'introduire le financement des transports dans le budget d'exploitation des établissements.

Les préconisations du groupe de travail sont reproduites ci-après. Elles s'inscrivent :

- au regard du constat, fait par le groupe, que le dispositif actuel est :

- producteur d'inégalités,

- producteur de restes à charge pour des personnes livrées à elles mêmes face aux offres de transport,

- coûteux,

- pas toujours efficace,

- peu responsabilisant,

- peu lisible,

- en réponse aux attentes et besoins exprimés et recensés par le groupe en termes de transports.

Elles poursuivent par ailleurs l'objectif premier du groupe qui conduit à rechercher le meilleur rapport qualité-coût dans un contexte budgétaire tendu pour l'ensemble des financeurs, y compris les usagers.

Le groupe a identifié comme publics prioritaires les personnes (adultes et enfants) dont le projet de vie est compromis en raison d'absence de prise en charge des frais de transport notamment entre le domicile et l'établissement pour les adultes accueillis en MAS, FAM et Foyers de vie.

I. Les priorités

1. Poursuite du moratoire relatif à la prise en charge par les CPAM (ou retour aux dispositions antérieures) dans l'attente de la mise en oeuvre d'une solution législative ou réglementaire.

2. Clarifier et compléter les textes relatifs aux prises en charge obligatoires :

a. définir le champ de responsabilité de prise en charge et de financement de chacun en ne laissant aucune zone d'ombre quelque soit la finalité du déplacement (lieu, type de soins ou d'établissement...).

Principe : la finalité du déplacement concerné détermine l'identification du financeur

- trajets du domicile vers le lieu de scolarisation (activités périscolaires, lieux de stages, trajets résidence universitaire – domicile parental, ....).

- trajets domicile vers le secteur libéral : intégrer l'accessibilité du cabinet médical dans les critères de prise en charge.

- trajets ESMS vers : domicile, lieux de soins, loisirs.

b. inclure dans le Code de la sécurtié sociale une troisième notion de transport, outre le VSL et transport couché, celui du transport en fauteuil roulant à l'intérieur d'un véhicule dont le prix serait intermédiaire.

c. clarifier la notion de transport de substitution pour faire reconnaitre le transport adapté de porte à porte.

d. demander à l'Agence Nationale d'Evaluation Sociale et Médico-sociale de produire un référentiel des standards de qualité et de sécurité spécifique aux transports à partir des référentiels existants (Cf. référentiel GIHP, norme Qualicert...).

e. produire un référentiel de prescription des transports autres que sanitaires pour compléter celui-ci.

3. Prise en charge des frais de transports du domicile vers les ESMS :

a. améliorer les orientations au plus près du domicile notamment en ayant une politique de création de places en ESMS à la hauteur des besoins, en cohérence avec les lieux de vie et l'offre de transports.

- renforcer les moyens des MDPH pour l'aide à la mise en oeuvre des PPC et notamment le rôle d'observatoire

- gestion des listes d'attente en établissement par les MDPH

- revoir les périmètres de compétence géographique des établissements

b. En réponse à l'interrogation première du cabinet de la secrétaire d'Etat, le groupe s'est exprimé sur la question des trajets domicile établissement : l'idée d'intégrer les transports dans le budget (ligne 62) présente des avantages et des

inconvénients.

Au titre des avantages :

- simplification des démarches pour les usagers ;

- atténue les inconvénients de la PCH (droit d'option ACTP, éligibilité, reste à charge) ;

- la famille n'est pas laissée « seule » face à des professionnels puissants ;

- le directeur peut lancer des appels d'offre (plus grande concurrence) ;

- permet la mutualisation ;

- le décideur étant le payeur, il est directement intéressé par les économies de gestion ;

- encourage le rapprochement entre la famille et l'établissement

Les inconvénients et limites :

- cette idée n'est pas pertinente pour les structures de soins ambulatoires CAMSP-CMPP : prise en charge individuelle,

multiplicité et variabilité des situations dont la majorité ne relèvent ni de la MDPH ni de l'ALD ;

- cette solution n'est pas adaptée aux ESMS à agrément régional ou national ;

- cette solution représenterait une dépense nouvelle pour les établissements, qui doit être compensée ;

- risque de rigidité dans le fonctionnement des établissements au détriment de la liberté des personnes ;

- risque de voir qu'un directeur d'établissement privilégie l'admission des personnes géographiquement les plus proches ;

- il faut déléguer l'ingénierie, externaliser l'organisation (GIE, GCSMS ?) sinon, il faut du personnel en interne ;

- il faut un référentiel qualité (Quel type de véhicule ou d'accompagnement ? Quel temps de trajet ou d'attente acceptable ?).

Ce constat implique de faire des propositions différenciées selon le type d'établissement :

- MAS et FAM, en particulier avec accueils de jour : prise en charge dans le budget, par exemple sur le modèle AJ EHPAD, et stipulant l'obligation pour l'établissement d'organiser le transport. Idem pour les foyers de vie (en accueil de

jour). Par ailleurs, il existe une particularité pour le foyer de vie, qui doit permettre le pilotage de l'organisation des transports par l'établissement, tout en encourageant l'autonomie des personnes, par exemple par l'utilisation des transports en commun.

- CAMSP et CMPP : retour à la prise en charge individuelle CPAM (modification du 6° de l'article L. 322-3 du Code de la sécurité sociale) : la demande de prise en charge à 100 % s'effectue au travers de l'entente préalable auprès du médecin

onseil de l'assurance maladie (mécanisme détaillé dans la lettre ministérielle du 29 mai 1990).

- ESAT : clarification les notions de « transport collectif » et de « contraintes liées à l'environnement » évoquées dans le décret du 16 juin 2006 pour permettre une prise en charge satisfaisante par le budget de l'Etat des trajets domicile – ESAT et foyer d'hébergement – ESAT.

- ESMS à agrément régional ou national : prise en charge financière particulière à organiser (car éloignement des résidents), en évitant l'intégration dans le budget car fortes variations entre exercices budgétaires selon la distance avec le domicile familial.

4. Mutualisation

Il faut s'appuyer sur les acteurs existants pour mutualiser les réponses en matière de transport :

- les autorités organisatrices des transports ;

- les syndicats mixtes de transports collectifs quand ils existent ;

- les ARS.

Il est essentiel de prendre en compte l'ensemble de la chaîne de déplacements (accessibilité de porte à porte) et de penser la question globalement (accessibilité des transports en commun, transport scolaire, transports domicile vers établissement, personnes âgées, personnes handicapées, enfants, adultes, ....).

a. Dans l'optique de la mise en place des agences, missionner un professionnel au sein des ARS, chargé de la prise en compte de la problématique des transports dans l'organisation de l'offre sanitaire et médico-sociale en termes de qualité et d'accessibilité en privilégiant l'aspect multimodal et l'interopérabilité.

b. Charger les observatoires des transports existant en France d'un éclairage sur les problématiques transports propres au handicap (dont le coût) et de faire un bilan de toutes les actions innovantes locales en matière de transports pour étudier la faisabilité de la mutualisation et les possibilités de généralisation (par exemple par des groupements de coopération) ;

c. Financer l'ingénierie de projet pour favoriser les coopérations et mutualisations (outils existants : CPOM et GCSMS) sur le sujet des transports.

d. Organiser globalement les transports en fonction des problématiques les plus fréquentes (et donc repérer et traiter dans le respect des choix de la personne les situations particulières ou exceptionnelles, hors normes dans le schéma ou en termes de coûts).

II. Autres préconisations

a. Engager une étude nationale sur les déterminants de l'éloignement entre le domicile et les établissements (familles recomposées, structure de l'offre) ;

b. Systématiser la mise en concurrence des transporteurs par les établissements ;

c. Développer dans les établissements pour enfant des apprentissages à partir de 16 ou 17 ans pour encourager l'utilisation des transports en commun ;

d. Encourager une ingénierie de covoiturage ;

e. Répartir le surcoût de l'accueil de jour sur un plus grand nombre d'usagers.

Au BO Santé n° 2009/7 du 15 août 2009 (p. 546 et s.) est parue la circulaire DGAS n° 2009-170 du 18 juin 2009 relative à la sécurité des personnes hébergées dans des établissements médico-sociaux en cas de défaillance d'énergie. L'intérêt majeur de cette circulaire réside dans la création d'un "document d'analyse des risques de défaillance électrique" (DARDE).

Cette circulaire commente les dispositions nouvelles, en matière de sécurité au cas de défaillance électrique dans les établissements sociaux et médico-sociaux, qui sont contenues dans le décret n° 2009-597 du 26 mai 2009. A cet égard, la circulaire correspond au commentaire de ce décret que nous avions publié sur ce blog dès le 29 mai 2009 (SECURITE : les obligations liées à la continuité de l'alimentation électrique sont étendues et précisées).

Au-delà du commentaire, la circulaire présente deux intérêts pratiques.

En premier lieu - et c'est sans doute là l'apport majeur - la circulaire comprend, en annexe II, un guide méthodologique du diagnostic des risques de sécurité liés aux défaillances électriques qui se présente sous la forme d'un "document d'analyse des risques de défaillance électrique" (DARDE). Ce document servira de référentiel d'audit pour les opérations de contrôle des établissements après le 14 septembre 2012 ; il peut, d'ici là, servir avantageusement de référence aux directeurs et directrices d'établissement et à leurs collaborateurs en charge de la sécurité.

En second lieu, la circulaire rappelle aux tarificateurs l'intérêt particulier qu'il convient de prêter aux demandes budgétaires liées aux achats et travaux de mise en sécurité et les invite à mobiliser les enveloppes de crédits non reconductibles. Néanmoins - mais ce n'est pas nouveau - rien n'est indiqué aux services déconcentrés sur la nécessité de prévoir l'amortissement des investissements ni sur l'attention qu'il faudrait réserver à d'éventuelles demandes de modification des plans pluriannuels d'investissement (PPI).

La modification de l'article R. 4321-2 du Code de la santé publique par le décret n° 2009-955 du 29 juillet 2009 paru au Journal officiel du 2 août 2009 offre l'occasion de rappeler que les masseurs-kinésithérapeutes ont l'obligation de rendre compte au médecin prescripteur des stratégies et des actes de rééducation.

Les masseurs-kinésithérapeutes ont l'obligation règlementaire d'établir un bilan kinésithérapique ainsi qu'une fiche de synthèse.

Le bilan kinésithérapique comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui paraissent les plus appropriés. Ce bilan est tenu à la disposition du médecin prescripteur.

Quant à la fiche de synthèse, elle retrace le traitement mis en œuvre en fonction du bilan kinésithérapique. Cette fiche doit être tenue à la disposition du médecin prescripteur. Elle doit lui être adressée, à l'issue de la dernière séance de soins, lorsque le traitement a comporté un nombre de séances égal ou supérieur à dix. Elle doit également lui être adressée lorsqu'il est nécessaire de modifier le traitement initialement prévu ou lorsque apparaît une complication pendant le déroulement du traitement.

En pratique, ces documents doivent ête pris en compte dans la composition du dossier médical des usagers accueillis dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux. Eléments de bilan, ils concourront utilement à l'examen périodique de la situation des personnes accueillies au cours des réunions de synthèse. Par ailleurs, leur contenu est important dans la mesure où il permettra, en cas de contestation émanant de l'usager sur la teneur de la prise en charge, d'établir la réalité de celle-ci s'agissant des actes de rééducation pratiqués.

Par un arrêt en date du 18 juin 2008, la Cour d'appel de MONTPELLIER a eu l'occasion de statuer sur un contentieux en responsabilité inédit qui portait sur la qualité des prestations d'accueil en IME d'un usager épileptique ainsi que sur sa demande ultérieure de réadmission.

Les faits, la procédure et la décision

Le jeune Carl, accusant un important retard psychomoteur et souffrant d'épilepsie, est admis à l'âge de douze ans dans un institut médico-éducatif (IME) sur orientation conforme de la Commission départementale de l'éducation spéciale (CDES). Il y est accueilli jusqu'à l'âge de seize ans, puis ses parents décident de le retirer de l'établissement : ils considèrent en effet qu'à l'usage, l'établissement a démontré son incapacité à gérer ses crises d'épilepsie de manière adaptée. Carl est confié à un autre IME de la région et sa mère cesse son activité professionnelle pour aller auprès de lui. Il subit une intervention chirurgicale destinée à remédier à son épilepsie. Un an après la sortie de l'IME initial, les parents de Carl saisissent la CDES d'une nouvelle demande d'orientation et désignent en premier choix, dans leurs desiderata, ce même établissement. La CDES répond favorablement à leur attente, sous réserve que l'établissement d'accueil soit en capacité de prendre en compte l'état de santé de l'enfant. Les parents de Carl se tournent alors vers l'IME en question mais celui-ci leur refuse alors l'admission à raison de sa maladie. Carl est donc confié par ses parents à un autre établissement de même catégorie.

Carl - devenu majeur - et sa mère - devenue sa tutrice - saisissent le Tribunal de grande instance d'une action en responsabilité dirigée contre l'organisme gestionnaire. Ils reprochent à l'IME de leur avoir causé un préjudice du fait des insuffisances de la prise en charge (78 000 euros) et de leur avoir ensuite opposé un refus d'admission injustifié (30 000 euros), les deux évènements ayant un caractère fautif.

Le Tribunal rejette la demande afférente aux insuffisances de la prise en charge, constatant que les demandeurs ne rapportent pas la preuve des fautes alléguées. Le juge reçoit en revanche la demande afférente au refus injustifié de réadmission ; sur ce fondement, il alloue aux demandeurs les sommes de 3 000 euros en réparation du préjudice personnellement subi par Carl, 3 000 euros en réparation du préjudice subi par sa mère et 1 000 euros au titre des frais irrépétibles.

L'organisme gestionnaire interjette appel ; à titre incident, Carl et sa mère forment également appel pour apporter au dossier des éléments de preuve supplémentaires et réévaluer leurs demandes (75 000 euros de pertes de salaire pour la mère de Carl qui avait cessé son activité pour s'occuper de son fils, 3 000 euros de préjudice moral pour Carl, 3 000 euros de préjudice pour sa mère outre une somme représentative de ses trajets et 2 000 euros de frais irrépétibles).

La Cour d'appel, en dépit des éléments supplémentaires apportés au débat par les intimés, donne raison à l'organisme gestionnaire appelant et déboute Carl et sa mère de leurs prétentions.

A propos des insuffisances dans la prise en charge d'abord, la Cour considère que les éléments apportés par Carl et sa mère à la procédure n'établissent pas des fautes susceptibles de justifier une réformation du jugement du Tribunal de grande instance. Elle indique par ailleurs que l'établissement a géré les crises d'épilepsie de Carl "dans le respect de ses obligations, compte tenu des moyens dont il disposait, sans qu'il soit démontré que ceux-ci auraient été insuffisants au regard de la règlementation en vigueur". Enfin, elle souligne que dès lors que les parents de Carl ont placé l'IME en choix n° 1 lors de la deuxième procédure d'orientation CDES, ils devaient nécessairement considérer que les prestations qu'il délivrait étaient satisfactoires.

A propos du refus d'admission ensuite, la Cour constate que Carl et sa mère ont été reçus à l'IME pour un entretien de préadmission qui a donné lieu à compte-rendu ainsi qu'à un avis médical du médecin psychiatre de l'établissement. Elle relève ensuite que le refus d'admission a été motivé par l'organisme gestionnaire, au vu des éléments de cet avis médical, par une insuffisance du ratio d'encadrement de l'établissement ne permettant pas d'intégrer normalement l'enfant et d'assurer sa sécurité et celle de la structure. Poursuivant son raisonnement, la Cour déduit que l'épilepsie n'est pas la cause déterminante du refus d'admission : cette cause réside dans l'impossibilité pour l'IME, compte tenu de ses capacités et de l'état de santé de Carl, de l'accueillir sans danger. La Cour y voit un motif légitime de refus d'admission. Au surplus, le juge d'appel rejette la demande indemnitaire de la mère de Carl après avoir constaté qu'il ne peut y avoir préjudice en lien de causalité avec le réfus de réadmission dès lors que l'enfant a bénéficié d'un accueil dans un autre établissement.

L'intérêt de l'arrêt

Sous réserve de l'arrêt de la Cour de cassation à intervenir - car Carl et sa mère se sont pourvus - cette décision d'appel est riche d'enseignements.

L'arrêt a d'abord le mérite de proposer une formulation générale des obligations contractuelles des établissements et services sociaux et médico-sociaux à l'égard des personnes qu'ils accueillent ou accompagnent : assurer effectivement la prise en charge, compte tenu des moyens dont ils disposent, dans le respect des obligations que leur assigne la règlementation en vigueur. Ce principe jurisprudentiel vient très opportunément répondre à une attente récurrente des acteurs du secteur alors que les conditions financières d'exercice de l'activité tendent à se dégrader : on ne peut exiger d'un établissement que ce qu'il est en mesure de proposer compte tenu de l'allocation budgétaire dont il dispose.

Mais l'arrêt souligne aussi, par le fait, que le respect de la règlementation est une obligation première de l'organisme gestionnaire. A cet égard, il est important de rappeler que l'exercice des activités sociales et médico-sociales est règlementée et soumise à un pouvoir de police adminsitrative au sens du Livre III du Code de l'action sociale et des familles (CASF). C'est pourquoi, pour d'évidentes raisons de sécurité juridique, le directeur ou la directrice doit veiller, notamment, au respect permanent des conditions techniques minimales d'organisation et de fonctionnement. C'est pourquoi, également, les organismes gestionnaires qui en ont la possibilité ont intérêt à se doter d'une compétence juridique en interne ou à faire réaliser périodiquement un audit juridique externe de leurs établissements. Ce n'est pas seulement la pérennité de l'activité qui est en jeu du fait des sanctions prononcées éventuellement par l'Administration de contrôle : comme nous avions déjà eu l'occasion de le démontrer, un défaut de conformité est aussi de nature à constituer, dans l'environnement juridique du contrat de séjour ou du document individuel de prise en charge (DIPC), une faute dont le professionnel aura la plus grande difficulté à s'éxonérer face à un usager-consommateur insatisfait.

Mais l'arrêt présente également un grand intérêt s'agissant du regard porté par le juge sur l'admission. Deux enseignements pratiques sont à en tirer.

D'une part et d'un point de vue formel, il est impératif que la procédure aboutissant au prononcé de l'admission soit formalisée. On a mesuré ici l'intérêt d'avoir pu disposer d'un compte-rendu d'entretien de préadmission et d'un avis médical circonstancié. La Cour a par ailleurs manifestement eu accès à certains éléments dont la CDES avait pu disposer dans le processus d'orientation ; la bonne tenue des dossiers médico-sociaux est donc essentielle. Enfin, de manière plus générale et parce qu'il convient d'intéger la dimension d'évaluation de la qualité obligatoire, il semble tout à fait opportun de bien formaliser le processus d'admission (procédures, modes opératoires, formulaires).

D'autre part et au fond, il est essentiel qu'une décision de refus d'admission soit fondée sur des motifs objectifs dont la prise en compte démontre l'inadéquation entre l'offre de prestations de l'établissement et les besoins et contraintes de l'usager. Sur ce plan, il faut prévoir de tirer le meilleur parti possible du projet institutionnel et du règlement de fonctionnement pour être en capacité, le moment venu, d'apporter la bonne démonstration au regard de la notion - que nous avons déjà exposée - de spécialité au titre de laquelle l'établissement a été agréé. C'est en considération de ce concept - qui inclut notamment la définition des populations accueillies et des options techniques et d'infrastructures retenues - qu'un refus d'admission ou le prononcé d'une décision de sortie - sauf dans le cas des ESAT - pourra être justifié juridiquement.

(MONTPELLIER, 1ère Ch. Section D, 18 juin 2008, ADAPEI des Pyrénées-Orientales c/ Carl et Saskia X..., n° A08.1D2767)

Le décret n° 2009-597 du 26 mai 2009 a étendu et précisé l'obligation faite à certains établissements médico-sociaux d'assurer la sécurité de la prise en charge s'agissant de la continuité de l'alimentation électrique.

Le décret n° 2007-1344 du 12 septembre 2007 pris en application de l'article 7 de la loi n° 2004-811 du 13 août 2004 avait inséré, dans le Code de l'action sociale et des familles (CASF), de nouveaux articles R. 313-31 à R. 313-33 pour mettre à la charge des établissements d'éducation spéciale, des établissements pour personnes âgées et des foyers pour personnes adultes handicapées assurant un hébergement collectif et dispensant des soins une obligation de continuité de la prise en charge en cas de défaillance de l'alimentation électrique. Concrètement, les établissements concernés devaient :

- s'assurer de la disponibilité de moyens d'alimentation autonomes en énergie pour garantir la sécurité des personnes hébergées pendant 48 heures ;

- prévoir les mesures permettant d'assurer par eux-mêmes la sécurité des personnes hébergées en cas de défaillance du réseau d'énergie.

Le représentant légal de l'établissement était tenu d'annexer au registre de sécurité un document décrivant les mesures ainsi prévues.

Le nouveau décret ne modifie pas le champ d'application de l'obligation définie à l'article R. 313-31 s'agissant des établissements concernés (établissements relevant des 2°, 6° et 7° du I de l'article L. 312-1 du CASF).

En revanche, donnant une nouvelle rédaction à l'article R. 313-32, le décret du 26 mai 2009 :

- renforce l'obligation de continuité à l'égard de ceux de ces établissements qui hébergent à titre permanent des personnes présentant des pathologies nécessitant l'usage de dispositifs médicaux fonctionnant à l'électricité et indispensables à leur sécurité. Pour eux, l'obligation est désormais sans limitation de durée. Les mesures nécessaires devront avoir été prises au plus tard le 14 septembre 2012 ;

- assouplit pour les autres établissements les modalités de satisfaction de leurs obligations : les mesures à prévoir doivent être proportionnées aux besoins et tenir compte de l'ensemble des caractéristiques desdits établissements et de leur environnement. Par ailleurs, l'exigence d'autonomie totale est assouplie : en effet il n'y a plus d'exigence d'autarcie, les mesures prévues peuvent consister dans la mise en oeuvre de moyens mutualisés ou partagés avec d'autres établissements du secteur sanitaire, social, ou médico-social, ou avec d'autres établissements accueillant du public. Ces mutualisations ou partages doivent alors faire l'objet d'un conventionnement à actualiser en fonction de l'évolution des besoins.

Enfin, la responsabilité du représentant légal de l'établissement est confirmée et précisée : elle consiste non seulement dans le fait de compléter le registre de sécurité mais aussi (c'était jusque là implicite) dans celui de concevoir et d'actualiser le document qui décrit l'ensemble des mesures prévues.

L'édiction de ces nouvelles obligations devrait conduire les organismes gestionnaires des établissements entrant dans les catégories concernées (IME, IMPro, établissements pour personnes âgées, FAM, MAS) à prendre plusieurs dispositions :

- actualiser, pour chaque établissement concerné, le document décrivant le plan de continuité à annexer au registe de sécurité, en distinguant bien la présence ou l'absence de dispositifs médicaux fonctionnant à l'énergie électrique ;

- rechercher, en fonction des besoins et des possibilités de l'environnement, des synergies avec d'autres établissements, sanitaires, médico-sociaux ou autres ERP et, si une solution de mutualisation ou de partage est possible, négocier et conclure les conventions correspondantes ;

- prévoir budgétairement les incidences financières de la mise en oeuvre de ces mesures (notamment en termes d'investissements) ;

- profiter de cette évolution pour procéder à une revue de l'organisation des délégations de compétence entre les responsables bénévoles des associations et fondations, les cadres des sièges sociaux, les directeurs d'établissement et leurs collaborateurs afin que le niveau de délégation de l'exercice des attributions du représentant légal de l'établissement corresponde au niveau de l'exercice effectif des tâches de mise en sécurité ;

- prendre contact avec leur assureur pour l'informer des dispositions prises et vérifier le niveau de couverture des risques correspondants.

A l'occasion de la promulgation de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009 et de la loi n° 2008-1425 du 27 décembre 2008 de finances pour 2009, le droit de la tarification et le droit budgétaire des établissements et services sociaux et médico-sociaux ont été profondément modifiés. Cette modification profonde, opérée via la généralisation de tarifs plafonds règlementaires, touche le droit budgétaire toutes catégories d'établissements confondues et comporte par ailleurs des dispositions particulières aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. A titre principal, la réforme porte sur l'édiction de tarifs plafonds règlementaires. Mais elle s'accompagne de dispositions modifiant le droit budgétaire.

1. Le coeur de la réforme : la création de tarifs plafonds règlementaires

La réforme crée des tarifs plafonds règlementaires dont le fondement juridique varie en fonction de la nature des financements.

1.1. Au titre des financements sécurité sociale

L'article L. 314-3, II, alinéa 2 in fine du Code de l'action sociale et des familles (CASF) modifié par l'article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 soumet à l'objectif de dépenses relevant de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et des PRIAC le financement assuré par l'assurance maladie des établissements et services sociaux et médico-sociaux suivants (article L. 314-3-1) :

- les établissements ou services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation (IME, IMPro, ITEP, IES, SESSAD) ;

- les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) ;

- les établissements et services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ;

- les établissements et services pour personnes adultes handicapées (FAS, FAM, SAMSAH, MAS) ;

- les centres de ressources intervenant au bénéfice des personnes handicapées ou âgées dépendantes ;

- les établissements ou services expérimentaux intervenant au profit des personnes handicapées ou âgées dépendantes ;

- les établissements pour personnes âgées.

La prise en compte de cette liste doit être tempérée dans la mesure où, du fait de l'application combinée du premier alinéa du I de l'article L. 314-3, en fait ce ne sont pas des catégories d'établissements et de services mais des modalités de tarification qui sont assujetties au nouveau mécanisme des tarifs plafonds.

Sont donc concernés :

- établissements d'éducation spéciale : les prix de journée et les dotations globales financés par la sécurité sociale ;

- CAMSP : la dotation globale financée par la sécurité sociale, qu'il importe de distinguer de celle financée par le Conseil général ;

- établissements de réentraînement au travail : le prix de journée financé par l'assurance maladie ;

- établissements pour personnes adultes handicapées : les dotations soins des FAM et des SAMSAH, le prix de journée des MAS, la dotation globale des SSIAD pour personnes adultes handicapées ou atteintes de pathologies chroniques ainsi que la dotation soins des UEROS qui sont financés par la sécurité sociale. Le prix de journée des FAS et le prix de journée d'accompagnement à la vie sociale des SAMSAH, financés par le Conseil général, ne sont pas concernés ;

- centres de ressources : la dotation globale financée par la sécurité sociale et tarifée par le Préfet de département s'agissant d'établissements intervenant dans les champs de l'autisme et du handicap rare. Les autres centres de ressources ne reçoivent pas de produits de la tarification mais des subventions d'exploitation financées conformément à des conventions de financement ;

- établissements expérimentaux (pour mémoire) ;

- établissements pour personnes âgées (pour mémoire compte tenu des dispositions spécifiques détaillées ci-après).

Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale doit fixer, chaque année, le tarif plafond de chacune de ces catégories ou les règles de calcul dudit tarif plafond ainsi que les règles permettant de ramener le tarif pratiqué au niveau du tarif plafond.

S'agissant des FAM et SAMSAH, ces dispositions légales confirment les prévisions de l'article R. 314-141 qui affirmait déjà l'existence d'un forfait plafond journalier fixé par arrêté interministériel pour la dotation soins. Un arrêté du 4 juin 2007 a ainsi pu définir le mode de calcul du forfait plafond à 7,66 fois le montant horaire du salaire minimum de croissance.

S'agissant des EHPAD, un arrêté du 16 juillet 2008 est venu déterminer les modalités de calcul des tarifs plafonds applicables.

A ce jour, aucun arrêté n'est encore paru concernant les catégories autres que les FAM, SAMSAH et EHPAD.

1.2. Au titre des financements Etat

L'article L. 314-4 complété par l'article 180 de la loi de finances pour 2009 prévoit également un dispositif de tarifs plafonds s'agissant du financement par l'Etat des établissements et services suivants :

- les établissements ou services d'aide par le travail (ESAT) ;

- les centres d'hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) ;

- les centres d'accueil pour demandeurs d'asile (CADA) ;

- les services tutélaires.

Un arrêté interministériel doit, pour chacune de ces catégories, déterminer le forfait plafond ou son mode de calcul ainsi que les règles permettant de ramener le tarif pratiqué au niveau du tarif plafond.

A ce jour, aucun arrêté n'est encore paru pour opérer cette détermination.

2. La réforme comprend aussi une modification du droit budgétaire

L'article L. 314-7-1 définit un régime juridique commun qui est applicable à tous les établissements et services soumis aux forfaits plafonds, que leur financement provienne de la sécurité sociale et/ou de l'Etat au titre de l'aide sociale.

Des dispositions spécifiques s'ajoutent à ce nouveau droit budgétaire commun dans le cas des établissements pour personnes âgées dépendantes soumis à l'obligation de conclure une convention annuelle tripartite (CPT).

2.1. Le nouveau droit budgétaire commun

La rédaction du nouvel article L. 314-7-1 modifie l'état du droit budgétaire en procédant par exclusions de compétence :

- exclusion des deux premiers alinéas de l'article L. 314-5 : le Préfet n'est plus compétent pour pratiquer des abattements sur les propositions budgétaires ;

- exclusion du 3° du I de l'article L. 314-7 : le Préfet n'a plus compétence pour autoriser les charges et produits d'exploitation ni les affectations de résultat ;

- exclusion du premier alinéa du II de l'article L. 314-7 : le Préfet n'a plus compétence pour autoriser le montant des charges nettes à financer ;

- exclusion du III de l'article L. 314-7 : le Préfet n'a plus compétence pour pratiquer des abattements sur les propositions budgétaires au regard des motifs reconnus comme licites par le droit budgétaire commun ;

- exclusion du 3° du I de l'article L. 314-7 : l'établissement ou le service est dispensé de l'obligation de constituer un dossier budgétaire constitué des documents budgétaires mentionnés au 3° du I de l'article L. 314-7 et remet, en leur lieu et place, un état prévisionnel des recettes et dépenses (EPRD) conforme au modèle règlementaire. Cet EPRD est transmis à l'autorité de tarification à réception de la notification du tarif de l'exercice.

Il s'agit là de la suppression pure et simple de la procédure budgétaire dans son ensemble, de la constitution du dossier budgétaire à l'arrêté de tarification :

- de manière certaine, il n'existe plus ni dossier budgétaire, ni procédure contradictoire ;

- de manière très probable, il n'existe plus non plus d'arrêté de tarification. Certes, la nouvelle lettre de l'article L. 314-7-1 ne fait pas disparaître explicitement la notion de fixation du tarif, l'exclusion portant exclusivement sur l'autorisation des charges et des produits, l'autorisation des charges nettes et l'autorisation des affectations de résultat. Or, aux termes de l'article R. 314-34 :

« Les recettes et dépenses prévisionnelles de l'établissement ou du service sont autorisées par l'autorité de tarification au niveau du montant global des charges et produits de chacun des groupes fonctionnels mentionnés au II de l'article R. 314-13, à l'exception des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes mentionnés au I de l'article L. 313-12, pour lesquels cette autorisation s'effectue au niveau du montant global des charges et des produits de chaque section d'imputation tarifaire.

L'autorité de tarification ne peut procéder à des abattements sur les propositions budgétaires de l'établissement que sur les points qui ont préalablement fait, de sa part, l'objet d'une proposition de modification budgétaire, dans les conditions fixées par les articles R. 314-22 à R. 314-24.

Elle fixe, conformément aux recettes et dépenses autorisées, la tarification de l'établissement ou du service. La décision de tarification fixe sa date d'effet, qui ne peut lui être postérieure de plus d'un mois. »

ce qui induit l'éventuelle existence résiduelle d'un arrêté de tarification dont l'unique objet serait alors de fixer le tarif lui-même (3ème alinéa de l'article R. 314-34), cet arrêté n'ayant plus alors de fonction d'autorisation budgétaire. Mais l'hypothèse qu'il existe encore un arrêté de tarification est des plus ténues :

- comment le tarificateur pourrait-il autoriser un tarif sans autoriser préalablement les montants des charges et des produits ?

- n'y a-t-il pas lieu de considérer que, dans la mesure où l'article R. 314-34 n'est que de valeur règlementaire quand le nouvel article L. 314-7-1 est de valeur législative, les dispositions du second prévalent sur celles contraires du premier, ce qui serait conforme au principe juridique de la hiérarchie des normes ?

Au vu de ces éléments, la disparition de l'arrêté de tarification pourrait être tenue pour acquise, ce qui aurait pour immédiate conséquence la disparition du contentieux de la tarification sanitaire et sociale.

2.2. Les nouvelles règles spécifiques aux établissements pour personnes âgées dépendantes soumis à l'obligation de conclure une CPT

L'article 63 de la loi de finances de la sécurité sociale pour 2009 bouleverse très profondément le droit budgétaire des établissements et services pour personnes âgées dépendantes soumis à l'obligation de conclure la CPT prévue à l'article L. 313-12, I.

Ce bouleversement porte sur les deux points suivants :

1°) Modification du contenu de la structure tarifaire

- section hébergement :

Le financement des charges d'hébergement demeure financé par un tarif journalier (prix de journée hébergement) fixé et acquitté par le conseil général au titre de l'aide sociale départementale.

- section soins :

Le forfait soins est désormais défini en fonction du niveau de dépendance moyen et des besoins en soins médico-techniques des résidants en fonction de barèmes et de règles de calcul définis par arrêtés ministériels. Auparavant, en application de l'article R. 314-161, le forfait soins finançait les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques ainsi que les prestations paramédicales liées au niveau de perte d'autonomie des résidants. Le dispositif nouveau fait suite aux modifications déjà introduites avec la prise en compte du GIR moyen pondéré « soins » (GMPS) intégrant l'indice Pathos moyen pondéré (PMP) suite à la promulgation d'un arrêté du 4 juin 2007.

- section dépendance :

Le financement de la dépendance est désormais assuré par un forfait global qui résulte du niveau de dépendance moyen des résidents. Ce forfait est fixé par arrêté du Président du Conseil général et versé aux établissements au titre de la perception de l'APA en établissement.

2°) Suppression de l'opposabilité des charges du personnel issues des accords collectifs de travail agréés

Dans chaque section d'imputation tarifaire, les charges du personnel (groupe fonctionnel II) dont le montant résulte de l'application des accords collectifs de travail agréés – opposabilité issue historiquement de l'article 16 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 – ne sont désormais plus opposables au tarificateur dès lors que l'établissement a conclu une CPT ou un CPOM. Rappelons à cet égard que la conclusion d'un CPOM en lieu et place d'une CPT est, en l'état actuel du droit, illégale (voir notre article du 22 novembre 2008 sur ce blog : "EHPAD : la CPT est morte, vive le CPOM ?").