Institutions et professionnels de santé

Au JO du 15 septembre 2011 a été publié un arrêté du 7 septembre 2011 modifiant l'arrêté du 2 mai 2011 fixant les dotations régionales limitatives (DRL) relatives aux frais de fonctionnement des centres d'accueil pour demandeurs d'asile (CADA) et centres de transit.

Bien que ses visas ne l'indiquent pas, cet arrêté modifie un arrêté du 30 août 2011 qui était déjà venu modifier l'arrêté initial du 2 mai 2011.

Si le total global des crédits n'est pas affecté (199 millions d'euros), le montant des DRL est modifié pour certaines régions, certaines à la hausse, d'autres à la baisse.

Au JO du 7 septembre 2011 a été publié un arrêté du 30 août 2011 fixant les dotations régionales limitatives relatives aux frais de fonctionnement des centres d'accueil pour demandeurs d'asile (CADA) et centres de transit.

Pour l'année 2011, le financement des CADA et centres de transit s'élève globalement à 199 millions d'euros ; la ventilation de cette somme en dotations régionales limitatives (DRL) figure en annexe de l'arrêté.

Ce texte se substitue à un arrêté du 2 mai 2011 qui avait fixé l'enveloppe nationale à 190 988 132 euros.

A titre indicatif, un arrêté du 16 septembre 2010 avait fixé cette même enveloppe à 202 294 809 euros ; le taux d'évolution en 2011 est donc de - 1,63 %.

Au JO du 20 août 2011 a été publié un arrêté du 18 juillet 2011 modifiant l'arrêté du 19 avril 2011 fixant pour l'année 2011 les dotations régionales de dépenses médico-sociales des établissements et services médico-sociaux publics et privés mentionnés à l'article L. 314-3-3 du Code de l'action sociale et des familles (CASF).

Pour l'exercice 2011, les dotations régionales limitatives (DRL) ont été fixées par un arrêté du 19 avril 2011 (voir sur ce blog : "TARIFICATION : enveloppes régionales limitatives 2011 des ACT, CAARUD, CSAPA & LHSS").

Or un arrêté du 11 avril 2011 a par ailleurs "autorisé" un projet expérimental inédit d'envergure nationale, dénommé "Un chez-soi d'abord" (voir sur ce blog : "AUTORISATIONS : heureux qui propose une action médico-sociale expérimentale, il sera dispensé d'appel à projet !").

Le fait que cet arrêté a précédé celui qui définit les volumes de financement n'a sans doute pas dû suffire à anticiper les bons chiffres ; l'arrêté du 18 juillet 2011 vient donc judicieusement remédier à cet oubli.

Au JO du 9 août 2011 a été publié un arrêté du 24 juin 2011 pris en application de l'article L. 314-4 du Code de l'action sociale et des familles (CASF) fixant les dotations régionales limitatives relatives aux frais de fonctionnement des établissements et services d'aide par le travail (ESAT).

Au niveau national, ces dotations s'élèvent à un total de 1 398 584 851 euros ; le tableau annexé livre la ventilation par région. A titre indicatif, elles s'élevaient à 1 383 300 000 euros pour l'année 2010 (voir sur ce blog : "ESAT : actualisation in extremis des dotations régionales limitatives 2010"), ce qui revient à constater d'une année sur l'autre une augmentation de 1,1 %.

Au JO du 11 août 2011 a été publiée la loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST).

Sur la forme, la loi a été promulguée après avoir été soumise à la censure du Conseil constitutionnel par des parlementaires. Par décision du 4 août 2011 (n° 2011-640 DC), le Conseil a ainsi annulé comme contraires à la Constitution quelques vingt cinq articles en intégralité (articles 14, 16, 18, 19, 23, 24, 27, 39, 41 à 45, 48 à 59 et 63), sans compter les annulations partielles qui concernent quatre autres articles (articles 4, 47, 60 et 64). Ces annulations sont justifiées par le fait que le Parlement n'a pas respecté la procédure constitutionnelle : en effet, la proposition de loi initiale a été enrichie de nombreuses nouvelles dispositions en cours de discussion et sans avoir de rapport direct avec cette proposition de loi. Concernant le secteur médico-social, a ainsi été annulée d'emblée la modification de l'article L. 322-3 du Code de la sécurité sociale qui devait permettre l'exonération des frais de transport pour les familles dont un enfant handicapé bénéficie d'un accompagnement en centre d'action médico-sociale précoce (CAMSP) ou en centre médico-psycho-pédagogique (CMPP).

Sur le fond, la réforme de la loi HPST n'impacte que peu le droit des institutions sociales et médico-sociales. Les principales modifications apportées sont les suivantes :

- coopérations :

L'article 34 de la loi apporte une précision sur les groupements de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS) qui n'a en fait aucun intérêt. En effet, l'article L. 312-7 du Code de l'action sociale des familles (CASF) précise à présent que les GCSMS ne sont pas des établissements ou services sociaux ou médico-sociaux (ESSMS) au sens de l'article L. 312-1. Or ils ne l'étaient pas déjà auparavant. Par ailleurs, si la volonté affichée par le législateur avait véritablement été d'interdire aux GCSMS de devenir eux-mêmes porteurs d'autorisations, alors il lui aurait suffi de supprimer le b du 3° de l'article L. 312-7, ce qu'il n'a pas fait. Cette disposition nouvelle est donc non seulement inutile mais encore démagogique en ce qu'elle voudrait faire croire à la disparition de la possibilité de GCSMS porteurs d'autorisations en propre.

- financement :

L'article 37 de la loi procède à une mise en commun des fonds "personnes handicapées" (PH) et "personnes âgées" (PA) de la section IV de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) qui sont consacrés au financement des actions innovantes, de la formation des aidants familiaux et des accueillants familiaux ainsi qu'au renforcement de la professionnalisation des métiers de service. Il autorise par ailleurs la délégation de la gestion de ce fonds aux Agences régionales de santé (ARS), à charge pour elles d'entre compte annuellement à la Caisse.

- autorisations :

L'article 38 de la loi supprime, par une modification de l'article L. 313-1 du CASF, la durée spécifique d'autorisation des CSAPA et des CAARUD qui était antérieurement de trois ans au lieu de quinze ans, durée de droit commun.

Le même texte, en insérant un nouveau III à l'article L. 313-1 du CASF, sécurise l'interprétation qui avait été donnée par la DGCS de la notion de transformation d'activité dans sa circulaire du 28 décembre 2010 relative aux appels à projet : les transformations d'activité sans changement de catégorie juridique d'ESSMS au sens du I de l'article L. 312-1 du CASF sont exonérées de la procédure d'appel à projet.

- planification :

L'article 40, en modifiant l'article L. 312-5 du CASF, prévoit désormais que les schémas relevant de la compétence du Préfet de région en matière sociale (CADA, MJPM, mesures judiciaires d'aide à la gestion du budget familial) doivent être après consultation des unions, fédérations et regroupements représentatifs des usagers et des gestionnaires de ces établissements et services dans des conditions définies par décret.

Dans son rapport du mois de juin 2011 consacré à la certification des comptes du régime général de la sécurité sociale pour l'année 2010, la Cour des comptes constate (p. 59 et s.) divers dysfonctionnement qui affectent le paiement des prestations délivrées aux assurés sociaux par les établissements publics de santé (EPS) ainsi que par les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS).

S'agissant des EPS, la Cour relève que les règlements aux hôpitaux ont été exposés à plusieurs risques d'anomalies significatives résultant d'insuffisances du contrôle interne et induisant des incertitudes affectant la comptabilisation des règlements effectués aux hôpitaux :

- les contrôles des Caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) sur les versements d'allocations au titre des activités de médecine, chirurgie, odontologie et obstétrique (MCOO) sont insuffisants en matière de justification des éléments de facturation de l'activité ou de suivi comptable de cette facturation par année d'origine, voire inexistants pour les flux provenant des caisses-pivots d'autres régimes ;

- le contrôle sur l'ensemble des factures télétransmises directement par les hôpitaux aux organismes de base est insuffisant ;

- le recouvrement du reliquat des avances consenties en 2005 et 2006 par l'assurance maladie aux hôpitaux lors du passage à la tarification à l'activité apparaît incertain.

A l'égard des ESSMS accueillant des personnes handicapées dont le séjour est payé par l'assurance maladie, la Cour constate que les règlements sont affectés par des risques de doubles facturations ou de facturations à tort à la charge de l'assurance maladie à raison de :

- de la persistance d'insuffisances dans le contrôle des versements aux établissements ;

- du retard pris par les Caisses dans l'abandon du principe de prise en subsistance ;

- des anomalies ou incertitudes dans les prises en charge de forfaits journaliers.

Sur le site Internet du Premier ministre a été mise en ligne la circulaire n° DGCS/SMS3b/2011/260 du 24 juin 2011 relative à la campagne budgétaire des établissements et services d'aide par le travail (ESAT) pour l'exercice 2011.

Comme toujours, la circulaire débute par l'énoncé de données générales censées illuster les priorités fixées par le Gouvernement :

- 2,6 milliards d'euros sont consacrés, par l'action 2 du programme n° 157, au fonctionnement des établissements et services d'aide par le travail (ESAT) et à l'aide au poste versée à ces établissements au titre de la rémunération garantie des travailleurs handicapés (GRTH), ainsi qu'à la compensation partielle des contributions de prévoyance et de formation professionnelle ;

- les crédits ouverts en 2011 au titre du fonctionnement des ESAT s'élèvent à 1 398 millions d'euros , soit une augmentation globale de 1,08 % par rapport à 2010. Ces crédits sont destinés au financement des 117 211 places d'ESAT existantes et à la création de 1 000 places ;

- un plan de financement pluriannuel de mesures d'investissement est prévu à hauteur de 12 millions d'euros sur trois ans. En 2011, ce plan est financé à hauteur de 1 million d'euros (à titre indicatif, cette somme est inférieure au prix d'une journée d'engagement des forces armées françaises dans l'opération Harmattan en Lybie, ce prix étant évalué à 1,2 million d'euros par jour).

La progression globale - hors places nouvelles - du financement de l'exploitation des ESAT est de 0,426 % . Cette progression se traduit par celle du groupe fonctionnel II (personnel) de 0,6 %, étant précisé que les Agences régionales de santé (ARS) ont instruction de ne pas faire une application uniforme de ce taux à tous les ESAT mais de procéder selon une approche comparative inter-établissements.

Par ailleurs, l'Administration entend affiner sa connaissance du décalage pouvant exister entre la capacité autorisée des ESAT et leur fréquentation effective par les travailleurs handicapés (exprimée en équivalent temps plein ou ETP) à partir des données détenues par l'Agence des services de prestation (ASP) au titre du paiement de la garantie de ressources aux travailleurs handicapés (GRTH) ; les données des ARS seront centralisées à l'échelon national le 15 septembre 2011.

Au plan tarifaire, l'application des tarifs plafonds 2011 doit conduire - sauf dans le cas des ESAT inclus dans un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) - à une réduction de 1 % de la dotation globale de financement (DGF) du budget principal d'action sociale (BPAS) des ESAT situés au-dessus de ces tarifs.

64 133 euros sont alloués afin d'honorer les CPOM signés en 2008.

La circulaire insiste enfin sur le poste de charges lié aux transports collectifs, invitant les ARS à une appréciation rigoureuse des situations dans la mesure où "il ne relève pas des missions fondamentales d'un ESAT d'organiser un service de transport collectif ni de posséder un parc de véhicule dont il faudrait assurer l'utilisation, la maintenance et le parking".

En annexes à la circulaire figurent :

- les modalités de répartition des enveloppes régionales limitatives 2011 ;

- le tableau de répartition régionale des places nouvelles et des dotations ;

- les modalités de mise en oeuvre des opérations d'investissement dédiées aux ESAT ;

- le tableau de recensement des besoins régionaux de crédits d'investissement ;

- un modèle d'arrêté de tarification.

Au JO du 17 juillet 2011 a été publié un arrêté du 1er juillet 2011 fixant le montant des reports de crédits affectés à d'autres sections prévu à l'article L. 14-10-5 du Code de l'action sociale et des familles (CASF).

Une part du reliquat des crédits de 2010 (6 510 000 euros sur 61 808 714,32 euros) qui étaient affectés au financement de dépenses :

- de modernisation des services ou de professionnalisation des métiers apportant au domicile des personnes âgées dépendantes une assistance dans les actes quotidiens de la vie,

- de formation des aidants familiaux et des accueillants familiaux,

- de formation et de qualification des personnels soignants recrutés dans le cadre des mesures de médicalisation des ESSMS pour personnes âgées,

est virée, dans la comptabilité de la Caisse pour 2011, au compte de charges où s'inscrivent le remboursement, aux régimes d'assurance maladie, des charges afférentes à l'accueil de leurs affiliés dans les ESSMS ainsi que que le paiement des contributions aux budgets des Agences régionales de santé (ARS) pour le financement des groupes d'entraide mutuelle (GEM).

Par ailleurs, 50 millions d'euros sont prélevés sur les 78 832 940,20 euros de reliquat de la sous-section personnes âgées (PA) de la section V (autres dépenses dont celles d'animation et de prévention ainsi que les frais d'études) pour être virés sur le même compte de charges que ci-dessus.

Il s'agit là de reports, vers l'exploitation, de sommes initialement dédiées au financement de démarches d'investissement matériel et humain et de recherche. En particulier, subissent une perte de ressources les activités de formation du personnel qui sont nécessaires à la lutte contre la maltraitance, à la promotion de la bientraitance et à l'élévation qualitative des prestations d'accompagnement.

Le Conseil économique, social et environnemental (CESE) a rendu son avis sur la question de la dépendance des personnes âgées.

Les principales préconisations qui concluent ce rapport de 79 pages sont les suivantes :

- développer la prévention de la perte d'autonomie tout au long de la vie ;

- adapter l'habitat et le cadre de vie aux évolutions démographiques ;

- soutenir les innovations technologiques au service de l'autonomie ;

- développer une offre d'hébergement accessible financièrement ;

- soutenir et accompagner les aidants ;

- favoriser l'organisation d'un parcours de soins coordonné de prise en charge de la personne ;

- renforcer l'attractivité de l'aide à domicile ;

- instituer une taxe sur l'ensemble des mutations à titre gratuit, l'alignement du taux plein de la CSG sur les pensions de retraite (6,6 %) sur celui des actifs (7,5 %), cette solution pouvant être envisagée au-dessus d'un certain seuil ;

- inscrire un nouveau droit universel de compensation de la perte d'autonomie confirmant l'option choisie depuis 2005 de concilier une gestion de proximité confiée aux Départements et un pilotage national des politiques d'accompagnement de la perte d'autonomie ;

- revoir le fonctionnement, la composition et les prérogatives de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) ;

- clarifier l'articulation entre l'assurance maladie et la CNSA, cette dernière devant rester l'opérateur national des politiques d'accompagnement de la perte d'autonomie tandis que l'assurance maladie doit définir et mettre en oeuvre la politique sanitaire en direction des personnes dépendantes.

Le Groupe XERFI-PERCEPTA, spécialiste des études économiques sectorielles, vient de mettre la dernière main à une étude consacrée aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) intitulée : "Maisons de retraite médicalisées - Nouvelle configuration du secteur : les opérateurs face au tournant de la réforme des appels à projet".

Le texte ci-dessous, extrait de la synthèse publique de l'étude, exprime les principales conclusions de cet important travail d'analyse, très documenté :

"Mise en route des Agences régionales de santé (ARS), réforme des appels à projet, réforme du financement de la dépendance ... les conditions d'activité et de développement dans le secteur des maisons de retraite médicalisées sont en passe d'être complètement reconfigurées. L'analyse menée par Xerfi-Precepta a permis de dégager plusieurs impacts essentiels de ce nouvel environnement sur l'activité des opérateurs.

Vers davantage de régulation et de professionnalisation

Dans ce nouveau contexte, se dessine schématiquement le passage vers un système régulé de planification et d'appels d'offre pour les créations et extensions d'établissements. En conséquence, la professionnalisation du secteur va s'accélérer. Ces exigences renforcées vont valoriser le développement de certaines compétences et ressources : capacité financière, expérience dans l'obtention d'autorisations administratives, capacité d'adaptation de l'offre aux priorités des ARS, etc.

La croissance externe, levier essentiel pour satisfaire l'appétit des leaders

En attendant le lancement des premiers appels à projet, tous les nouveaux programmes de créations de places en établissements ont été gelés depuis mi-2010. Et la contrainte financière des pouvoirs publics est tellement forte qu'elle pourrait déboucher sur l'abandon de projets déjà autorisés mais qui n'ont pas encore été financés. Les opérateurs se développent encore aujourd'hui grâce aux projets précédemment engagés, mais dès 2013, les réservoirs de croissance seront très largement asséchés. La croissance externe sera donc le moteur essentiel du développement au sein du secteur. Elle va en outre nécessairement s'accélérer compte tenu de « l'obligation de croissance » des principaux leaders.

Un grand chantier d'innovation : de nouveaux modèles économiques à élaborer

La dépendance accrue du secteur vis-à-vis des autorités de tutelle expose les acteurs à des pressions tarifaires et qualitatives renforcées et à une chute de sa rentabilité. Face à ce risque, les opérateurs devront soit faire évoluer leur modèle économique, soit s'orienter vers de nouveaux relais de développement. Ces relais peuvent d'ailleurs s'avérer complémentaires et synergiques. On pense naturellement aux liens entre activités médico-sociales et sanitaires (cliniques SSR/PSY). Mais un grand chantier d'innovation relève tout autant de l'élaboration de solutions faisant le lien entre les EHPAD et des offres de maintien à domicile et/ou d'hébergement intermédiaire s'adressant aux personnes non dépendantes.

Des perspectives d'hybridation auprès du secteur non lucratif

Le cloisonnement entre les secteurs lucratif et non lucratif est aujourd'hui quasi-total. Mais les opérateurs non lucratifs sont parmi les plus pénalisés par les exigences renforcées des tutelles (pressions financières, convergence tarifaire, mises aux normes). Dans le cadre de schémas de développement mais souvent plus simplement pour assurer leur pérennité, ils vont de plus en plus être tentés de recourir à l'aide du secteur commercial, de ses moyens financiers et de ses expertises. Des modalités partenariales multiples se dessinent ainsi pour les opérateurs commerciaux (mutualisation de moyens, délégation de gestion, etc.).

Derrière les leaders, quels opérateurs capables de se repositionner ?

L'analyse menée par Xerfi-Precepta dans cette étude propose une grille de lecture détaillée et structurée de ces nouveaux enjeux, et de la manière dont ils sont susceptibles de transformer le visage du secteur. Les quatre groupes leaders du secteur (Orpea, DVD, Korian et Medica) apparaissent a priori les mieux structurés pour tirer parti de ce nouveau cadre d'activité et de développement. Inversement, 4 catégories d'opérateurs, les plus fragilisées, sont amenées à s'interroger sur leur positionnement et/ou, dans une logique patrimoniale, sur leur participation au processus de consolidation qui va s'accélérer :

- les EHPAD isolés de petite taille, confrontés à une problématique d'assise financière ;

- les groupes de petite taille, confrontés à la nécessité de sophistiquer leurs structures, mais n'exploitant en parallèle que de faibles économies d'échelle et synergies liées à la taille ;

- les opérateurs haut de gamme, dont les relais de développement apparaissent limités (dans les EHPAD tout au moins). L'avenir des créations et extensions est à un marché de gamme intermédiaire permettant de répondre aux attentes de la majeure partie de la population française ;

- les développeurs-promoteurs ayant comme point fort essentiel une maîtrise de l'ingénierie de projets immobiliers. Elle leur a permis dans certains cas de croître à une vitesse fulgurante au sein du secteur, grâce à la génération de cash procurée par l'activité immobilière. Ces modes de développement vont devenir impossibles à tenir dans les années à venir."

Au JO du 9 juillet 2011 a été publié un arrêté du 24 juin 2011 fixant les tarifs plafonds prévus au deuxième alinéa de l'article L. 314-4 du Code de l'action sociale et des familles (CASF) applicables aux établissements et services mentionnés au a du 5° du I de l'article L. 312-1 du même code.

Le dispositif des tarifs plafonds - et notamment des ESAT - a déjà été décrit et analysé sur ce blog.

Aussi ne convient-il d'indiquer ici que les deux principales informations apportées par l'arrêté du 24 juin 2011.

D'une part, les tarifs plafonds 2011 sont les suivants :

- cas général : 12 840 € ;

- prévalence d'infirmes moteurs cérébraux : 16 050 € ;

- prévalence de personnes handicapées atteintes de syndrome autistique : 15 410 € ;

- prévalence de traumatisés crâniens : 13 480 € ;

- prévalence de personnes en situation de handicap moteur : 13 480 € ;

avec une majoration possible jusqu'à 20 % pour les ESAT ultra-marins.

D'autre part, les ESAT dont le tarif à la place constaté au 31 décembre 2010 est supérieur aux tarifs plafonds percevront, pour l'exercice 2011, un forfait global correspondant au montant des charges nettes autorisé par l'Agence régionale de santé (ARS) au titre de l'exercice 2010 diminué de 1 % dans la limite des tarifs plafonds.

Au JO du 9 juillet 2011 a été publié un arrêté du 24 juin 2011 fixant pour 2011 les conditions d'utilisation et le montant des crédits pour le financement d'opérations d'investissement immobilier prévu à l'article L. 14-10-9 du Code de l'action sociale et des familles.

L'article L. 14-10-9 du CASF prévoit que l'excédent de l'année antérieure peut être consacré par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) au financement d'opérations d'investissement immobilier portant sur la création de places, la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation des locaux des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) relevant de sa compétence de financement ainsi que des unités de soins de longue durée (USLD).

Pour l'exercice 2011, outre les fonds identifiés dans le cadre des contrats Etat-région, les ressources disponibles pour l'aide à l'investissement par la CNSA sont :

- de 46,4 millions d'euros pour les ESSMS pour personnes âgées, dont 21 482 230 € pour le financement d'opérations d'investissement relatives à la création de pôles d'activités et de soins adaptés pour malades d'Alzheimer dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;

- de 46,4 millions d'euros pour les ESSMS pour personnes handicapées.

Opérations d'investissement concernées

L'arrêté du 24 juin 2001 fixe les conditions et modalités de mise à disposition de ces financements au titre de l'exercice 2011. En particulier, il prévoit que les opérations d'investissement immobilier finançables devront être au service de la modernisation, du développement, de la transformation des établissements et services quel que soit leur type d'accueil (permanent ou séquentiel) et de leur adaptation à l'évolution des besoins des personnes accueillies. L'objectif poursuivi devra être d'atteindre une qualité architecturale procurant un confort d'usage des espaces de vie et des équipements afin d'apporter des réponses à l'autonomie des personnes accueillies. Un intérêt particulier sera prêté aux opérations visant à mettre en oeuvre des objectifs quantitatifs et qualitatifs des plans nationaux de modernisation et de développement de l'offre à destination des personnes âgées en perte d'autonomie et des personnes handicapées, et en particulier du Plan Alzheimer et maladies apparentées 2008-2012.

L'arrêté définit les investissements éligibles au financement. Ainsi les opérations suivantes sont-elles identifiées comme ayant vocation à bénéficier ce ce financement :

- travaux concernant des locaux existants pour les capacités installées habilitées à l'aide sociale au 31 décembre 2010, que ces travaux soient menés par restructuration ou par reconstruction de locaux neufs, notamment, pour ce dernier cas, lorsque le coût de restructuration de l'ancien atteint 70 % du coût du bâti neuf ;

- travaux concernant la création de places nouvelles ou l'extension de capacité autorisées et habilitées à l'aide sociale ;

- études de faisabilité préalables qui seraient nécessaires à la conception des opérations d'investissement, notamment lors d'opérations complexes de restructuration qui s'inscrivent dans une démarche qualité.

Il est précisé que la condition d'habilitation à l'aide sociale ne s'applique pas aux capacités dédiées à des activités sociales et thérapeutiques organisées la journée, qu'elles fassent appel à un recrutement extérieur (accueil de jour) ou qu'elles concernent les résidents des établissements concernés (pôle d'activités et de soins adaptés).

En revanche, ne sont pas éligibles au plan d'aide à l'investissement financé par la CNSA les opérations suivantes :

- coûts d'acquisition foncière et immobilière ;

- travaux d'entretien courant incombant au propriétaire ou au gestionnaire ;

- mises aux normes techniques et de sécurité ne résultant pas de prescriptions légales ou ne s'intégrant pas dans un projet global d'amélioration de la qualité de vie des personnes accompagnées ;

- équipements matériels et mobiliers ;

- opérations en cours de réalisation et celles pour lesquelles un ordre de service a été émis avant la décision attributive de subvention. Exception peut être faite, uniquement pour les opérations de mise aux normes techniques et de sécurité et de modernisation des locaux existants, par dérogation expresse du directeur de la CNSA, sur rapport du directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS) pour des motifs tenant à la continuité de la mission de l'établissement ou aux contraintes techniques particulières de réalisation de l'opération. Les études de faisabilité préalables ne constituent pas un début de réalisation des opérations consécutives à ces études ;

- sauf exception, opérations présentant un coût total, toutes dépenses confondues, inférieur à 400 000 euros ;

- dans le secteur des personnes âgées, opérations réalisées dans des établissements et services dont les capacités ne sont pas habilitées à l'aide sociale, à l'exception des accueils de jour et des pôles d'activités et de soins adaptés ;

- opérations d'investissement immobilier réalisées dans le cadre d'une vente en l'état futur d'achèvement (VEFA).

Nature et règles d'emploi du financement octroyé

Le financement consiste en une aide à l'investissement unique, non reconductible et non réévaluable.

Il peut être dérogé à ce principe par autorisation expresse du directeur de la CNSA sur rapport du directeur général de l'ARS pour des motifs tenant à des contraintes techniques particulières et imprévisibles de réalisation de l'opération et dont le montant est calculé, à partir du coût des travaux éligibles, toutes dépenses confondues, en valeur fin de travaux.

La dépense subventionnable peut inclure les dépenses connexes concourant directement à la réalisation des travaux, notamment les prestations intellectuelles nécessaires à la conception et au suivi de l'exécution du projet.

Le fonds versés ont un caractère transférable afin de permettre l'atténuation du surcoût (frais financiers et amortissement) lié à l'opération d'investissement, à due concurrence du montant de l'aide.

Si l'organisme gestionnaire n'est pas propriétaire des locaux, alors le dossier présenté comporte l'engagement du maître d'ouvrage, dans le cadre du bail le liant au gestionnaire, de répercuter en atténuation des redevances et loyers payés par les résidants le montant de l'aide à l'investissement.

Procédure d'instruction des demandes de financement

L'instruction technique et financière des demandes d'aide à l'investissement des établissements est assurée par les services de l'ARS de la région d'implantation de l'ESSMS concerné, au vu du programme pluriannuel d'investissement (PPI). Pour chaque opération intervenant sur les domaines de compétence partagée entre l'ARS et le département, le directeur général de l'ARS recueille l'avis du président du Conseil général, avant transmission à la CNSA, et informe les promoteurs des suites données à leurs demandes.

Par ailleurs, sur la base d'une analyse globale des besoins de modernisation et de développement des établissements en région, cohérente avec le programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (PRIAC) et d'une appréciation des capacités de financement des gestionnaires et de l'impact de l'investissement sur le budget de fonctionnement, le directeur général de l'ARS transmet au directeur de la CNSA sa proposition de programme régional d'aide à l'investissement. Cette proposition de programmation régionale, accompagnée de son avis technique et financier et d'une note précisant les critères de priorisation retenus, est assortie d'une liste d'opérations classées par ordre de priorité et précisant le niveau de la dépense subventionnable par opération. Dans l'élaboration de cette liste priorisée d'opérations régionales, veille à :

- garantir la limitation de l'impact des opérations d'investissement sur le budget de fonctionnement des ESSMS ;

- éviter la dispersion des financements sur les opérations susceptibles d'être éligibles ;

- assurer la coordination du programme régional d'aide à l'investissement présenté à la CNSA avec les programmations des crédits d'Etat (ex. : PLS) et celles des autres financeurs, afin de faciliter les tours de table financiers des maîtres d'ouvrage.

Sur la base des propositions de programmation par région, le directeur de la CNSA, après contrôle de cohérence et de conformité aux règles d'éligibilité et aux priorités fixées dans l'instruction technique de la CNSA, répartit les enveloppes régionales d'aide à l'investissement correspondant à une liste d'opérations.

A réception de cette notification, le directeur général de l'ARS informe les porteurs de projets retenus.

Dans le délai de trois mois à compter de la réception de la notification du directeur de la CNSA, les ESSMS retenus s'engagent à déposer auprès de l'ARS le plan de financement définitif de l'opération, l'échéancier prévisionnel de travaux et le projet de convention les liant au directeur de la CNSA pour le bénéfice de l'aide à l'investissement.

Dans le délai de six mois à compter de la notification, puis par période semestrielle, les ESSMS retenus s'engagent à informer l'ARS de l'avancement de l'opération au regard du calendrier prévisionnel établi dans la convention.

Versement effectif de l'aide

Sur attestation de l'ARS, l'aide à l'investissement est payée à l'établissement gestionnaire ou au maître d'ouvrage en trois versements :

- 30 % à la réception de l'acte juridique engageant les travaux ;

- 40 % sur présentation du bordereau récapitulatif des factures acquittées correspondant à 50 % du coût total des travaux, visé par le maître d'oeuvre et certifié par le maître d'ouvrage et le comptable ;

- 30 % à l'achèvement des travaux et à la réception du document d'attestation définitive de fin de travaux et du décompte final pour les ESSMS publics ou, pour les ESSMS privés, du bordereau récapitulatif des factures acquittées correspondant au coût total des travaux, visé par le maître d'oeuvre et certifié par le maître d'ouvrage et le comptable.

Lorsqu'à l'achèvement des travaux, il apparaît que la dépense subventionnable est finalement inférieure au coût en valeur finale estimée en début d'opération, il est procédé à une diminution systématique du montant de l'aide à l'investissement au regard du taux d'aide initialement retenu.

Modalités propres à la CNSA

La CNSA définit, sous la forme d'une instruction technique :

- les priorités d'exécution au titre de l'exercice ;

- la liste des documents devant être fournis par l'autorité chargée de l'instruction des dossiers à la CNSA ainsi que les échéances de transmission de ces documents ;

- la liste des documents devant être fournis par les ESSMS bénéficiaires de l'aide à l'investissement.

La Fédération hospitalière de France (FHF) met en ligne sur son site Internet la position commune adoptée par les fédérations d'organismes gestionnaires de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD).

Cette position, exprimée dans une lettre du 28 juin 2011, unit ADESSA-A DOMICILE, la FEDERATION ADMR, l'AD-PA, l'APF, la CROIX ROUGE FRANCAISE, les FAMILLES RURALES, la FEHAP, la FHF, la FNAAFP/CSF, la FNADEPA, le GIHP NATIONAL, la MUTUALITE FRANCAISE, l'UNA, l'UNASSI, l'UNCCAS et l'UNIOPSS autour du constat de plusieurs insuffisances de la démarche de conception comme du fond de la réforme tarifaire projetée :

- absence de rédaction précise du cahier des charges permettant de prendre en considération des profils des personnes accueillies, des missions, obligations, et des conditions de fonctionnement des SSIAD ;

- manque de fiabilité des résultats produits par l'enquête nationale sur les données relatives aux personnes accueillies et ce, en raison d'insuffisances techniques : impossibilité de saisir des résultats négatifs, absence d'identification propre des temps de passage des aides-soignantes ;

- absence de reconnaissance des places de SSIAD spécifiques notamment handicap, Alzheimer et VIH ;

- absence d'engagement de l'enquête nationale de coûts demandée à plusieurs reprises ;

- absence de communication des résultats de l'étude sur l'utilisation des crédits non reconductibles ;

- absence de communication des données de la base de l'enquête DREES non anonymisée ;

- absence d'insertion, dans le projet de décret, d'une disposition visant à garantir aux services la prise en compte de leur tarif soins historique comme base minimale de tarification ;

- absence d'abondement financier de l'enveloppe nationale de crédits destinés au financement des SSIAD alors que la charge en soins des services ne cesse de croître.

Compte tenu de ces vices qui affectent le dispositif, les signataires sollicitent de l'autorité ministérielle le report de l'entrée en vigueur de la réforme au 1er janvier 2013 ainsi que l'abandon de l'idée du dispositif transitoire.

Au JO du 23 juin 2011 a été publié le décret n° 2011-710 du 21 juin 2011 relatif à l'assiette et au versement de la participation des personnes protégées au financement de leur mesure de protection.

Ce décret, qui modifie les articles R. 471-5 et suivants du Code de l'action sociale et des familles (CASF), complète la liste des revenus entrant dans l'assiette de la participation des personnes protégées au financement de leur mesure de protection et modifie les règles d'intégration dans cette assiette de certains biens mobiliers (contrats d'assurance-vie et plans d'épargne entreprise en particulier). Il autorise le versement trimestriel de la participation quand son montant est faible et des exonérations de participation pour les personnes qui font l'objet d'un plan de traitement de leur situation de surendettement.

Au BO Santé n° 2011/5 du 15 juin 2011 (p. 193) a été publiée la circulaire DGOS/R1 n° 2011-154 du 22 avril 2011 relative à la répartition entre les régions des crédits du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).

Cette circulaire décrit les modalités de répartition entre les régions des crédits régionalisés fongibles du FMESPP ainsi que les modalités d'attribution de ces crédits par les Agences régionales de santé (ARS). Huit annexes viennent préciser la répartition régionale des crédits régionalisés fongibles du FMESPP 2011, les mesures relatives au volet « ressources humaines », celles relatives aux plans de santé publique, aux politiques de réorganisation hospitalière, à la modernisation des équipements et à la qualité, la sécurité et l'accessibilité des soins. Les deux dernières annexes visent le tableau récapitulatif des subventions allouées. VIII et l'identification des bénéficiaires et actions relevant du FMESPP et du FIQCS.

Au JO du 8 juin 2011 a été publié un arrêté du 25 mai 2011 fixant les valeurs du point des tarifs plafonds applicables aux établissements mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 du Code de l'action sociale et des familles ayant conclu la convention pluriannuelle prévue au I de l'article L. 313-12 du même code.

Le texte actualise la valeur du point servant à valoriser le calcul du tarif plafond à la place afférent aux soins qui prend en compte, avec une pondération, le montant du groupe iso-ressources moyen pondéré (GMP) et du PATHOS moyen pondéré (PMP), ce disposoitif de plafonnement étant issu d'un arrêté du 26 février 2009.

Désormais, les valeurs à prendre en compte pour le calcul de ce plafond sont les suivantes :

- établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ayant opté pour le tarif global et ne disposant pas d'une pharmacie à usage intérieur (PUI) : 12,44 euros ;

- EHPAD ayant opté pour le tarif global et disposant d'une PUI : 13,10 euros ;

- EHPAD ayant opté pour le tarif partiel et ne disposant pas d'une PUI : 9,55 euros ;

- EHPAD ayant opté pour le tarif partiel et disposant d'une PUI : 10,10 euros.

Au JO du 7 juin 2011 a été publié un arrêté du 31 mai 2011 fixant les dotations régionales limitatives (DRL) relatives aux frais de fonctionnement des services mandataires judiciaires à la protection des majeurs (MJPM) relevant du I de l'article L. 361-1 du Code de l'action sociale et des familles (CASF).

Pour 2011, les services de MJPM se voient allouer la somme de 194 736 079 euros ; la répartition par région figure dans le tableau annexé.

Au JO du 25 mai 2011 a été publié un arrêté du 17 mai 2011 portant fixation du montant de la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement des Agences régionales de santé (ARS) pour l'année 2011.

En 2011, les ARS recevront de l'assurance maladie :

- au titre du budget de gestion : 151 millions d'euros ;

- au titre des actions de prévention : 40 millions d'euros.

La répartition de ces crédits entre les Agences sera opérée par le secrétariat général des ministères des affaires sociales dans le cadre des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) conclus entre les ARS et leurs quatre ministres de tutelle.