Institutions et professionnels de santé

Au JO du 30 septembre 2011 a été publié le décret n° 2011-1211 du 29 septembre 2011 relatif à l'accueil de jour.

Le décret modifie les dispositions règlementaires du Code de l'action sociale et des familles (CASF) qui concernent l'accueil temporaire ainsi que les modalités budgétaires et de tarification de certains établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS). Ces dispositions s'appliquent selon un mécanisme d'entrée en vigueur partiellement différée.

Règles d'organisation et de fonctionnement

Une première modification vise à restreindre le recours à l'accueil temporaire lorsque, par ailleurs, la personne bénéficie d'une prise en charge en établissement de santé. La rédaction antérieure de l'article D. 312-8 permettait que cette personne provienne de tout établissement de santé ; désormais, ne sont éligibles à l'accueil temporaire que les patients issus d'établissements de long séjour.

Complétant ensuite le même article D. 312-8, le décret détermine une capacité minimale des services d'accueil temporaire:

- 6 places pour les établissements accueillant des personnes âgées ;

- 10 places pour les services accueillant des personnes âgées et qui ne sont pas adossés à un établissement.

Il est toutefois possible de déroger à ces seuils minimaux, sous réserve de justifier de la conjonction de deux conditions cumulatives :

- mettre en oeuvre un projet d'établissement ou de service spécifique à l'accueil de jour ;

- s'être fixé comme objectif de réaliser annuellement un nombre de journées d'activité supérieur ou égal à 80 % du nombre de journées prévisionnelles fixé au budget de l'année, l'Agence régionale de santé (ARS) étant appelée à contrôler cet objectif selon les modalités qui seront fixées par un arrêté non encore paru.

Dispositions budgétaires et de tarification

L'article D. 312-9 est complété : désormais les ESSMS pratiquant l'accueil temporaire ont l'obligation, s'ils n'ont pas mis en place une organisation des transports couverte financièrement par la perception du forfait journalier de frais de transport, de rembourser aux personnes accueillies ou à leurs familles les frais de transport qu'elles supportent, dans la limite de ce forfait.

L'article D. 313-20 est également complété. Précédemment, ce texte prévoyait, dans les services pour personnes âgées non adossés à un établissement et pratiquant l'accueil de jour , que le forfait de soins couvrait les charges correspondant aux charges du personnel (comptes 631, 633 et 64) des infirmiers salariés, au paiement des prestations des infirmiers libéraux, à 70 % des charges du personnel des aides-soignants et des aides médico-psychologiques (AMP) salariés de l'établissement et, enfin, à 70 % du forfait journalier de frais de transport. Désormais, à cette liste des charges peut s'ajouter le paiement de prestations d'ergothérapeutes et de psychomotriciens.

Entrée en vigueur

Les dispositions afférentes aux capacités minimales s'appliqueront aux ESSMS titulaires d'une autorisation mentionnant explicitement la modalité de l'accueil temporaire à compter du 1er octobre 2014.

Celles qui concernent les les règles budgétaires et de tarification sont, elles, d'application immédiate, c'est-à-dire au 1er octobre 2011. Attention : au titre de la campagne budgétaire 2012, les ESSMS concernés disposent donc d'à peine un mois pour mettre leurs propositions budgétaires initiales en conformité.

Au JO du 30 septembre 2011 a été publié le décret n° 2011-1210 du 29 septembre 2011 relatif au cahier des charges des Maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (MAIA).

L'article L. 113-3 du Code de l'action sociale et des familles (CASF) prévoit que les institutions et les professionnels de santé intervenant dans le secteur social, médico-social et sanitaire, sur un même territoire, auprès des personnes âgées atteintes de la maladie d'Alzheimer ou d'une maladie apparentée ou en perte d'autonomie coordonnent leurs activités au sein de Maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (MAIA).

En vertu du même article, les conditions de fonctionnement des MAIA doivent répondre à un cahier des charges approuvé par décret, qui fixe notamment les modalités selon lesquelles sont évalués les besoins ainsi que les méthodes mises en oeuvre pour assurer le suivi des personnes concernées.

Cette approbation est intervenue par le décret du 29 septembre 2011, qui renvoie au BO Santé pour ce qui est du texte du cahier des charges lui-même ; il conviendra donc d'attendre jusqu'au 15 octobre 2011 pour pouvoir accéder à ce texte.

Au JO du 15 septembre 2011 a été publiée la circulaire du 14 septembre 2011 relative au cadre juridique applicable à l'installation de caméras de vidéoprotection sur la voie publique et dans des lieux ou établissements ouverts au public, d'une part, et dans des lieux non ouverts au public, d'autre part.

Faisant la synthèse de l'état du droit applicable en matière de vidéosurveillance, cette circulaire identifie les circonstances dans lesquelles la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) doit être saisie, préalablement à la mise en oeuvre du dispositif, outre la procédure de demande d'autorisation préfectorale.

Ces éléments retiendront l'intérêt des responsables des établissements de santé et des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) dans lesquels un dispositif de vidéosurveillance est installé ou en voie de l'être.

La Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et la Direction de la sécurité sociale (DSS) du Ministère de la santé ont élaboré un projet de dossier type d'admission en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Ce projet a notamment été adressé, par lettre du 12 août 2011, à la Fédération hospitalière de France (FHF) ; cette lettre, qui présente la démarche et comprend en annexe le dossier à tester, est téléchargeable sur cette page.

Le document pourra inspirer les professionnels, à condition toutefois d'être collationné avec les recommandations de bonnes pratiques professionnelles élaborées par l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) : "De l'accueil de la personne à son accompagnement" (voir sur ce blog : "ANESM : publication d'une recommandation sur l'entrée en EHPAD").

Dans un arrêt récent, la Cour d'appel d'ANGERS a dit pour droit que le fait que le résidant d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) puisse avoir son domicile dans l'établissement est sans incidence sur le caractère inapplicable d'une exonération de charges sociales au titre des mesures incitatives du maintien à domicile des personnes âgées.

1. Les faits, la procédure et la solution

Un EHPAD privé fait l'objet d'un contrôle de l'URSSAF à l'occasion duquel apparaît une divergence entre contrôleur et contrôlé sur l'exonération des charges patronales visée par l'article L241-10 -III du Code de la sécurité sociale pour le personnel auxiliaire de vie faisant fonction d'aide à domicile auprès des personnes âgées. En effet, le contrôleur considère que les prestations pouvant entraîner la mise en oeuvre du dispositif d'exonération doivent correspondre à des actes de la vie courante accomplis au domicile du bénéficiaire, ce qui exclut les prestations fournies aux personnes âgées dépendantes bénéficiant d'un hébergement collectif. Estimant au contraire que l'exonération s'applique aux salaires du personnel administratif exclusivement chargé de gérer les activités de service aux personnes âgées, le contrôlé saisit la commission de recours amiable puis le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS).

Le TASS, se rangeant à l'analyse de l'URSSAF, déboute l'EHPAD.

En appel, l'EHPAD fait valoir qu'au sens de l'article L241-10-III du Code de la sécurité sociale, la notion de domicile personnel d'origine ne saurait constituer une condition de l'exonération "aide à domicile". Pour lui, tout EHPAD constitue nécessairement le domicile des personnes âgées hébergées au sens de l'article 102 du Code civil puisqu'elles n'ont plus de résidence, de sorte que le lieu du principal établissement, caractéristique du domicile, se trouve au sein de cette structure. Par ailleurs, la législation fiscale, la loi sur les baux d'habitation, la jurisprudence la charte des Droits et Libertés de la personne âgée dépendante et la Charte de la personne hospitalisée prévoient qu'une personne âgée puisse transférer son domicile dans une maison de retraite ; il faut considérer que tel est le cas pour la personne âgée qui signe un contrat de séjour à durée indéterminée et pour un hébergement à titre permanent. En outre, le Code de l'action sociale et des familles (CASF) n'oppose pas la notion de domicile personnel à celle de maison de retraite, l'URSSAF faisant une lecture erronée des dispositions visant le maintien à domicile. L'EHPAD ajoute que plusieurs TASS ont déjà pu considérer que l'établissement constitue le domicile de la personne âgée hébergée.

L'URSSAF, intimée, maintient sa position. Elle fait référence à une circulaire ACOSS du 26 juin 1993 en vertu de laquelle "en aucun cas les personnes accueillies dans un hébergement collectif notamment dans les structures sociales et médico-sociales ne peuvent bénéficier du dispositif d'exonération d'aide à domicile de l'article L241-10-III du code de la sécurité sociale. Ne sont pas visées par cette exclusion les personnes accueillies en foyer-logement, celui-ci constituant le domicile de la personne âgée qui y est hébergée". Elle constate aussi que la personne en hébergement collectif n'a ni bail locatif, ni lieu de vie indépendant de celui des autres pensionnaires et qu'elle n'y a donc pas son domicile personnel. Elle rappelle que l'exonération visée à l'article L. 241-10-III bis du Code de la sécurité sociale pour les services à la personne renvoie à l'article L. 7231-1 du Code du travail qui vise les prestations effectuées auprès de "personnes âgées, handicapées ou aux autres personnes qui ont besoin d'une aide personnelle à leur domicile ou d'une aide à la mobilité dans l'environnement de proximité favorisant leur maintien à domicile" ; ces prestations ne peuvent donc pas concerner des personnes âgées hébergées collectivement dans l'établissement d'accueil. De surcroît, elle met en exergue le fait que la modification, par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2011 du paragraphe III de l'article L. 241-10 du Code de la sécurité sociale, disposant que l'exonération de cotisations patronales pour les rémunérations d'aide à domicile des personnes âgées ou handicapées est applicable "au domicile à usage privatif" de ces personnes, a donné lieu à la saisine du Conseil constitutionnel pour rupture d'égalité entre les personnes vivant à leur domicile privatif et celles vivant en établissement ; or le Conseil, par décision du 16 décembre 2010, a considéré que "l'exonération de cotisations patronales prévue par l'article L241-10 du code de la sécurité sociale tend à favoriser le maintien chez elles de personnes dépendantes ; que l'attribution du bénéfice de cette exonération en fonction du caractère privatif du domicile de la personne bénéficiaire de l'aide est en lien direct avec l'objet de cet article ; que, dès lors les dispositions de l'article 14, qui rappellent cet objet, ne méconnaissent pas le principe d'égalité devant la loi".

Statuant sur les termes de ce débat fort riche, la Cour d'appel considère que le texte en cause réfère à une notion de "service personnel" qui s'exerce au domicile ou dans l'environnement familial ou de proximité, et qui favorise le "maintien à domicile". Or, pour elle, la notion de "service personnel" ne s'applique pas à une personne âgée hébergée en structure collective, dès lors que cette personne ne définit ni les tâches, ni les temps de présence des auxiliaires de vie qui s'occupent d'elle. La Cour constate aussi que la notion de "favorisation du maintien à domicile" ne peut s'appliquer en EHPAD puisqu'un tel établissement a précisément pour objet la prise en charge de la perte d'autonomie, progressivement et par un contrat de séjour de durée indéterminée alors que la difficulté à se" maintenir à domicile ", pour une personne âgée en perte d'autonomie, n'existe que tant qu'elle vit dans son domicile personnel.

Sur la pertinence du recours à la notion de domicile pour les résidants hébergés en EHPAD, le juge d'appel conclut son raisonnement par des attendus qui laissent penser qu'il n'entend pas se prononcer de manière explicite :

"Le fait que la maison de retraite puisse être le domicile de la personne âgée au sens de l'article 102 du Code civil est donc sans incidence quant à l'application de l'article L. 241-10-I, II, III et III bis du Code de la sécurité sociale. / L'EHPAD (...), qui ne favorise pas le maintien à domicile des personnes âgées qui viennent s'y établir et y fixer leur domicile légal en tant que résidents ne peut par conséquent pas bénéficier de l'exonération de charges sociales énoncée à l'article L. 241-10 paragraphes III et III bis du Code de la sécurité sociale ; le jugement du Tribunal des affaires de sécurité sociale de la Mayenne est confirmé en ce qu'il déboute L'EHPAD (...) de ses demandes au titre de l'aide à domicile et au titre des services à la personne".

La Cour confirme donc le jugement entrepris par le TASS et déboute l'EHPAD de ses demandes.

2. L'intérêt de l'arrêt

Le premier intérêt de l'arrêt réside naturellement dans la solution qu'il apporte à la question du jeu de l'exonération qui avait été revendiquée : cette exonération n'est pas permise dans la mesure où le séjour en EHPAD est exclusif de la poursuite d'un objectif de maintien à domicile, objet de l'article L. 241-10 du Code de la sécurité sociale.

Le second intérêt de l'arrêt concerne quant à lui la question délicate du domicile. S'il apparaît nettement que la Cour d'appel n'a pas entendu épuiser la question de manière explicite, il faut dans le même temps remarquer qu'elle n'exclut pas que l'admission du résidant puisse s'accompagner de l'établissement de son domicile légal dans l'EHPAD. Mais il ne saurait s'agir là d'un principe absolu puisque de nombreux domaines du droit, applicables à la situation, opèrent une distinction entre lieu de résidence et domicile (entre autres exemples, l'article 108-3 du Code civil dispose que la personne sous tutelle est domiciliée de droit au domicile de son tuteur). C'est pourquoi l'arrêt reconnaît la faculté aux personnes âgées qui le souhaitent d'établir leur domicile légale dans l'établissement, sans qu'il y ait automaticité dans la mesure où une telle démarche doit nécessairement procéder, au sens des articles 103 et 104 du Code civil, d'une intention précise de la personne.

ANGERS, Ch. Soc., 21 juin 2011, n° 10/01924

L'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) vient de mettre en ligne le deuxième volet de ses recommandations de bonnes pratiques professionnelles conscrées aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : "organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne" .

Ces recommandations portent sur la vie privée du résidant, sur les relations collectives au quotidien ainsi que sur les relations quotidiennes du résidant avec les professionnels de l'EHPAD.

Au JO du 7 septembre 2011 a été publié un arrêté du 5 septembre 2011 relatif à la commission de coordination gériatrique mentionnée au 3° de l'article D. 312-158 du Code de l'action sociale et des familles (CASF) et modifiant l'arrêté du 30 décembre 2010 fixant les modèles de contrats types devant être signés par les professionnels de santé exerçant à titre libéral et intervenant au même titre dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Ce texte qui, curieusement, ne complète pas la partie règlementaire du CASF, détermine la composition, le fonctionnement et les attributions de la commission de coordination gérontologique (CCG) :

Composition

La commission comprend obligatoirement :

- le médecin coordonnateur, qui préside la commission ;

- le directeur de l'établissement ou son représentant ;

- les médecins salariés de l'établissement ;

- s'il existe une pharmacie à usage intérieur (PUI), le pharmacien gestionnaire et s'il n'en existe pas, le pharmacin d'officine ;

- le cadre de santé ou l'infirmier diplômé d'Etat en charge de la coordination de l'équipe soignante au sein de l'établissement ;

- les infirmiers diplômés d'Etat salariés de l'établissement ;

- les psychologues de l'établissement ;

- les masseurs-kinésithérapeutes salariés de l'établissement ;

- les ergothérapeutes salariés de l'établissement ;

- les psychomotriciens salariés de l'établissement ;

- les professionnels de santé intervenant dans l'établissement à titre libéral ;

- un représentant du conseil de la vie sociale de l'établissement.

Toute personne que la commission souhaite entendre du fait de ses compétences propres peut assister en tant que de besoin à la séance de la commission.

Fonctionnement

La CCG se réunit au moins deux fois par an. Les professionnels de santé libéraux signataires du contrat mentionné à l'article R. 313-30-1 du CASF ont l'obligation de participer à au moins une réunion par an.

L'ordre du jour de la commission est établi conjointement par le médecin coordonnateur et le directeur de l'établissement.

Attributions

Le directeur doit consulter la CCG pour qu'elle lui donne un avis sur :

- le projet de soins de l'établissement et sa mise en oeuvre ;

- la politique du médicament, dont la liste des médicaments à utiliser préférentiellement dans les prescriptions dispensées aux résidents de l'établissement, ainsi que celle relative aux dispositifs médicaux, produits et prestations ;

- le contenu du dossier type de soins ;

- le rapport annuel d'activité médicale de l'établissement élaboré par le médecin coordonnateur. Dans ce cadre, la commission peut formuler toute recommandation visant à améliorer la prise en charge et la coordination des soins qui est alors annexée au rapport ;

- le contenu et la mise en oeuvre de la politique de formation des professionnels de santé exerçant dans l'établissement ;

- l'inscription de l'établissement dans un partenariat avec les structures sanitaires et médico-sociales et les structures ambulatoires du secteur au titre de la continuité des soins.

La CCG a également pour mission de promouvoir les échanges d'informations relatives aux bonnes pratiques gériatriques, notamment auprès des professionnels de santé libéraux intervenant dans l'établissement.

L'ensemble des recommandations et avis émis par la CCG est transmis à l'instance compétente de l'organisme gestionnaire de l'établissement.

Une telle définition des attributions de la CCG n'est pas sans rappeler celle de la commission médicale d'établissement (CME) des établissements publics de santé (EPS).

Compte tenu du soin apporté par l'autorité règlementaire à organiser cette instance médicale et paramédicale (si l'on excepte les psychologues et le représentant des usagers, qui ne sont pas des professionnels de santé) de l'accueil et de l'accompagnement en EHPAD qui, rappelons-le, est un établissement médico-social et dans lequel le volet soins, pour important qu'il soit, est loin de rendre compte de l'intégralité des interventions, il serait cohérent de s'attendre à l'édiction prochaine d'un texte règlementaire gouvernant la réunion et les attributions de la réunion de synthèse. A moins que seule une vision sanitaire des EHPAD soit privilégiée ...

La Documentation française a mis en ligne un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) daté de février 2011 qui s'intitule "Conversions des structures hospitalières en structures médico-sociales" .

Ce rapport souligne la pertinence d'une recomposition d'une partie de l'offre hospitalière par conversion en établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) pour personnes âgées.

Par ailleurs, il constate que la situation actuelle ne traduit pas un engagement fort dans cette direction.

Partant, il formule quelques seize recommandations sur les quatre thèmes suivants :

1°) améliorer la connaissance des conversions :

diffuser une méthodologie d'évaluation des inadéquations (1)

organiser la traçabilité et l'évaluation des conversions au niveau régional et national (2)

dresser un bilan de la réforme des USLD, élargi au niveau de médicalisation des EHPAD (3, 4)

2°) utiliser pleinement les outils mis en place par la loi HPST :

- bien exploiter la commission de coordination pour la prise en charge et l'accompagnement médicosocial pour faciliter le dialogue avec les conseils généraux (9)

- conforter la place des délégués territoriaux au sein des ARS (10)

- garantir que les appels d'offre à projets médicosociaux seront ouverts aux conversions hospitalières (11)

3°) définir une stratégie de conversion et faciliter sa mise en oeuvre :

- élaborer par les acteurs centraux une stratégie de conversion formalisée par le comité national de pilotage (12)

- engager les conversions lorsque des conditions techniques de faisabilité sont remplies (13)

- laisser aux ARS uneautonomie suffisante dans le pilotage (14)

- décentraliser une partie des décisions de fongibilité (15)

- demander à l'ANAP de fabriquer des référentiels et outils méthodologiques nécessaires (16)

- orienter la politique d'investissement de la CNSA dans le sens d'une incitation aux conversions (6)

4°) optimiser la gestion des projets :

- prévoir une coupe médicale avant toute conversion (5)

- délivrer une information personnalisée aux usagers concernés par ces changements (7)

- étudier le rapprochement des filières de formation et de carrière des directeurs d'hôpitaux et d'établissements médico-sociaux (8)

Ces éléments de prospective intéresseront les acteurs sanitaires et médico-sociaux de la réponse aux besoins des personnes âgées et pourraient bien permettre d'anticiper les décisions futures des Agences régionales de santé (ARS) en matière de planification et d'autorisation des équipements.

Au JO du 4 septembre 2011 a été publié le décret n° 2011-1047 du 2 septembre 2011 relatif au temps d'exercice et aux missions du médecin coordonnateur exerçant dans un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes mentionné au I de l'article L. 313-12 du Code de l'action sociale et des familles (CASF).

Ce décret modifie les articles D. 312-156 et D. 312-158 du CASF et ajoute par ailleurs un article D. 312-159-1. Ces modifications affectent le régime juridique du médecin coordinateur d'EHPAD afin de renforcer sa position dans l'organisation globale, conformément à la philosophie qui, depuis 1999, sous-tend l'exigence de médicalisation des établissements.

1. Augmentation des responsabilités

Le médecin coordonnateur assure désormais l'encadrement médical de l'équipe soignante de l'établissement.

Attention, cette disposition sera délicate à mettre en oeuvre au regard du Code de déontologie médicale :

- article R. 4127-6 du Code de la santé publique : "Le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter l'exercice de ce droit." ;

- article R. 4127-23 : "Tout compérage entre médecins, entre médecins et pharmaciens, auxiliaires médicaux ou toutes autres personnes physiques ou morales est interdit." ;

- article R. 4127-56 : "Les médecins doivent entretenir entre eux des rapports de bonne confraternité. / Un médecin qui a un différend avec un confrère doit rechercher une conciliation, au besoin par l'intermédiaire du conseil départemental de l'ordre. / Les médecins se doivent assistance dans l'adversité." ;

- article R. 4127-64 : "Lorsque plusieurs médecins collaborent à l'examen ou au traitement d'un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles et veille à l'information du malade. / Chacun des médecins peut librement refuser de prêter son concours, ou le retirer, à condition de ne pas nuire au malade et d'en avertir ses confrères." ;

- article R. 4127-68 : "Dans l'intérêt des malades, les médecins doivent entretenir de bons rapports avec les membres des professions de santé. Ils doivent respecter l'indépendance professionnelle de ceux-ci et le libre choix du patient."

A l'égard des infirmières, des difficultés de même nature vont apparaître. En effet, au vu des articles R. 4311-1 à R. 4311-15 du Code de la santé publique, les infirmières exercent :

- soit sur prescription et sous le contrôle du médecin prescripteur ;

- soit au titre de leur rôle propre, ce qui exclut toute subordination à un autre professionnel.

Quant aux aides-soignantes et aux aides médico-psychologiques (AMP), elles exercent leur activité sous le contrôle des infirmières (cf. fondements juridiques ci-dessus concernant les infirmières).

Compte tenu de ces dispositions d'ordre public auxquelles le décret du 2 septembre 2011 ne peut porter atteinte, il n'est pas acquis que le médecin coordonnateur ait le droit d'assurer l'encadrement de l'équipe soignante dans sa dimension médicale, c'est-à-dire clinique et technique.

C'est plus sûrement d'une fonction d'organisation administrative de l'équipe soignante dont hérite le médecin coordonnateur lorsqu'il devient président de la commission de coordination gériatrique ou encore lorsqu'il assure la rédaction d'un rapport annuel d'activité médicale. Mais e texte nouveau lui confère également la responsabilité de l'évaluation des besoins de soins des résidants et la réalisation de prescriptions médicales aux résidants dans certains cas précis (urgence, risque vitale, risque exceptionnel ou collectif nécessitant une organisation adaptée des soins) sous réserve d'informer les médecins traitants. Là aussi, une vigilance s'impose au regard du Code de déontologie médicale et il ne serait pas surprenant que l'Ordre des médecins, à la parution de ce décret, n'envisage pas d'en faire assurer une revue de légalité.

L'article D. 312-159-1 détermine les mentions obligatoires du contrat (de travail) conclu entre le médecin coordonnateur et l'EHPAD.

Augmentation du temps de travail minimal

Le nouvel article D. 312-156 fixe de nouveaux volumes minimaux d'activité du médecin coordonnateur en fonction de la capacité de l'EHPAD :

- moins de 44 places : 0,25 équivalent temps plein (ETP) ;

- entre 45 et 59 places : 0,40 ETP ;

- entre 60 et 99 places : 0,50 ETP ;

- entre 100 et 199 places : 0,60 ETP ;

- 200 places et plus : 0,80 ETP.

Il s'agit là d'une augmentation des seuils significative par rapport à l'état du droit antérieur.

Délais d'entrée en vigueur

Les dispositions nouvelles qui concernent les attributions du médecin coordonnateur sont d'application immédiate (à compter du 5 septembre 2011).

Celles qui concernent l'augmentation du temps de travail sont d'application immédiate pour les EHPAD dont le GIR moyen pondéré (GMP) est supérieur à 800. Pour les autres, cette augmentation sera exigible au jour du renouvellement de leur convention pluriannuelle tripartite (CPT).

L'Agence nationale d'appui à la performance des des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) a mis en ligne sur son site Internet un document intitulé "Les parcours de personnes âgées sur un territoire" .

Dans ce document de retours d'expérience, l'ANAP présente quatorze organisations qui concourent à fluidifier le parcours de santé de la personne âgée en situation de fragilité.

Les préconisations et grands enseignements qui en sont issus ont vocation à donner des clés de réussite dans la conduite des projets d'amélioration du parcours de santé des personnes âgées mais également à nourrir les réflexions sur la performance des organisations sur un territoire et l'évolution du système de santé en France.

Au BO Santé n° 2011/7 du 15 août 2011 (p. 106) a été publiée la lettre-circulaire DGOS/RH4 n° 2011-210 du 6 juin 2011 relative aux axes et actions de formation nationales prioritaires à caractère pluriannuel concernant l'ensemble des agents des établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière (FPH).

Cette lettre-circulaire désigne aux établissements relevant de la FPH les orientations nationales à mettre en oeuvre dans le cadre de leur plan de formation, afin de faciliter la construction des plans de formation en rappelant le cadre des politiques pluriannuelles de santé publique. Six orientations stratégiques sont ainsí retenues :

- améliorer la qualité des soins et soutenir le développement de prises en charge innovantes et efficientes ;

- accompagner au sein des établissements la prise en compte des droits du patient et la prise en charge des patients en fin de vie ;

- créer les conditions d'une gestion efficiente des établissements ;

- assurer au sein des établissements une gestion financière et comptable modernisée ;

- renforcer la sécurité des prises en charge ;

- développer les nouvelles technologies au service de la coordination des professionnels et de la qualité des soins.

Ces orientations stratégiques se déclinent en thématiques de formation correspondant, d'une part, aux axes de formation à mettre en oeuvre par les établissements à travers leur plan de formation et, d'autre part, aux actions de formation nationales (AFN) qui font l'objet de sessions de formation organisées par l'Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH).

En annexes figurent 47 fiches correspondant à autant d'actions de formation.

L'intervention de bénévoles d'une Association au sein d'un établissement de santé public ou privé ou encore d'un établissement ou service social et médico-social (ESSMS) est subordonnée à la conclusion préalable d'une convention entre ladite Association et l'organisme gestionnaire de l'établissement d'accueil.

Le fondement de cette obligation de conventionner figure à l'alinéa 3 de l'article L. 1110-1 du Code de la santé publique (CSP) ; une convention doit donc être conclue selon un modèle règlementaire institué à l'article R. 1110-4 et qui figure à l'annexe 11-1 du Code de la santé publique.

Il faut souligner qu'en l'absence de convention ou en cas de manquement imputable à un bénévole, le directeur de l'établissement - quel que soit son régime juridique - est légalement habilité à interdire l'accès aux membres de l'Association en cause ; s'il n'exerce pas cette attribution, alors le directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS) pourra se substituer à lui.

Au vu de ces éléments et alors que la formalisation des liens avec d'autres partenaires constitue une priorité stratégiques pour les directeurs d'établissement, dans le cadre notamment de l'évaluation et des coopérations, il paraît utile de conseiller aux professionnels du secteur sanitaire comme du secteur social et médico-social de faire un audit des interventions de bénévoles dans leur enceinte et de s'assurer de l'actualisation des conventions conclues avec leur(s) Association(s).

Au JO du 17 juillet 2011 a été publié un arrêté du 1er juillet 2011 fixant le montant des reports de crédits affectés à d'autres sections prévu à l'article L. 14-10-5 du Code de l'action sociale et des familles (CASF).

Une part du reliquat des crédits de 2010 (6 510 000 euros sur 61 808 714,32 euros) qui étaient affectés au financement de dépenses :

- de modernisation des services ou de professionnalisation des métiers apportant au domicile des personnes âgées dépendantes une assistance dans les actes quotidiens de la vie,

- de formation des aidants familiaux et des accueillants familiaux,

- de formation et de qualification des personnels soignants recrutés dans le cadre des mesures de médicalisation des ESSMS pour personnes âgées,

est virée, dans la comptabilité de la Caisse pour 2011, au compte de charges où s'inscrivent le remboursement, aux régimes d'assurance maladie, des charges afférentes à l'accueil de leurs affiliés dans les ESSMS ainsi que que le paiement des contributions aux budgets des Agences régionales de santé (ARS) pour le financement des groupes d'entraide mutuelle (GEM).

Par ailleurs, 50 millions d'euros sont prélevés sur les 78 832 940,20 euros de reliquat de la sous-section personnes âgées (PA) de la section V (autres dépenses dont celles d'animation et de prévention ainsi que les frais d'études) pour être virés sur le même compte de charges que ci-dessus.

Il s'agit là de reports, vers l'exploitation, de sommes initialement dédiées au financement de démarches d'investissement matériel et humain et de recherche. En particulier, subissent une perte de ressources les activités de formation du personnel qui sont nécessaires à la lutte contre la maltraitance, à la promotion de la bientraitance et à l'élévation qualitative des prestations d'accompagnement.

Au JO du 17 juillet 2011 a été publié le décret n° 2011-844 du 15 juillet 2011 relatif à la formation des aidants familiaux et des accueillants familiaux et aux actions de formation dans les établissements mentionnés à l'article L. 314-3-1 du Code de l'action sociale et des familles (CASF) qui ont conclu la convention prévue au I de l'article L. 313-12 du même code.

Par ce décret, sont regroupés au sein d'une même liste l'ensemble des dépenses éligibles à un financement par la section IV du budget de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), qu'elles concernent les personnes âgées (PA) ou les personnes handicapées (PH).

Cette liste est étendue aux dépenses de formation des aidants familiaux et accueillants familiaux ainsi qu'aux dépenses relatives à des actions ponctuelles de préformation, de préparation à la vie professionnelle et de tutorat dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Par ailleurs, le décret précise les relations financières entre la CNSA et ses partenaires dans le domaine de la modernisation des services et de la professionnalisation des métiers auprès des personnes âgées et des personnes handicapées (collectivités territoriales, organismes paritaires collecteurs agréés, fédérations d'associations ou d'entreprises). Les conventions passées avec ces partenaires devront prévoir les modalités selon lesquelles ils alloueront les financements reçus de la Caisse et rendront compte de la conformité des dépenses réalisées aux objectifs.

Le Groupe XERFI-PERCEPTA, spécialiste des études économiques sectorielles, vient de mettre la dernière main à une étude consacrée aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) intitulée : "Maisons de retraite médicalisées - Nouvelle configuration du secteur : les opérateurs face au tournant de la réforme des appels à projet".

Le texte ci-dessous, extrait de la synthèse publique de l'étude, exprime les principales conclusions de cet important travail d'analyse, très documenté :

"Mise en route des Agences régionales de santé (ARS), réforme des appels à projet, réforme du financement de la dépendance ... les conditions d'activité et de développement dans le secteur des maisons de retraite médicalisées sont en passe d'être complètement reconfigurées. L'analyse menée par Xerfi-Precepta a permis de dégager plusieurs impacts essentiels de ce nouvel environnement sur l'activité des opérateurs.

Vers davantage de régulation et de professionnalisation

Dans ce nouveau contexte, se dessine schématiquement le passage vers un système régulé de planification et d'appels d'offre pour les créations et extensions d'établissements. En conséquence, la professionnalisation du secteur va s'accélérer. Ces exigences renforcées vont valoriser le développement de certaines compétences et ressources : capacité financière, expérience dans l'obtention d'autorisations administratives, capacité d'adaptation de l'offre aux priorités des ARS, etc.

La croissance externe, levier essentiel pour satisfaire l'appétit des leaders

En attendant le lancement des premiers appels à projet, tous les nouveaux programmes de créations de places en établissements ont été gelés depuis mi-2010. Et la contrainte financière des pouvoirs publics est tellement forte qu'elle pourrait déboucher sur l'abandon de projets déjà autorisés mais qui n'ont pas encore été financés. Les opérateurs se développent encore aujourd'hui grâce aux projets précédemment engagés, mais dès 2013, les réservoirs de croissance seront très largement asséchés. La croissance externe sera donc le moteur essentiel du développement au sein du secteur. Elle va en outre nécessairement s'accélérer compte tenu de « l'obligation de croissance » des principaux leaders.

Un grand chantier d'innovation : de nouveaux modèles économiques à élaborer

La dépendance accrue du secteur vis-à-vis des autorités de tutelle expose les acteurs à des pressions tarifaires et qualitatives renforcées et à une chute de sa rentabilité. Face à ce risque, les opérateurs devront soit faire évoluer leur modèle économique, soit s'orienter vers de nouveaux relais de développement. Ces relais peuvent d'ailleurs s'avérer complémentaires et synergiques. On pense naturellement aux liens entre activités médico-sociales et sanitaires (cliniques SSR/PSY). Mais un grand chantier d'innovation relève tout autant de l'élaboration de solutions faisant le lien entre les EHPAD et des offres de maintien à domicile et/ou d'hébergement intermédiaire s'adressant aux personnes non dépendantes.

Des perspectives d'hybridation auprès du secteur non lucratif

Le cloisonnement entre les secteurs lucratif et non lucratif est aujourd'hui quasi-total. Mais les opérateurs non lucratifs sont parmi les plus pénalisés par les exigences renforcées des tutelles (pressions financières, convergence tarifaire, mises aux normes). Dans le cadre de schémas de développement mais souvent plus simplement pour assurer leur pérennité, ils vont de plus en plus être tentés de recourir à l'aide du secteur commercial, de ses moyens financiers et de ses expertises. Des modalités partenariales multiples se dessinent ainsi pour les opérateurs commerciaux (mutualisation de moyens, délégation de gestion, etc.).

Derrière les leaders, quels opérateurs capables de se repositionner ?

L'analyse menée par Xerfi-Precepta dans cette étude propose une grille de lecture détaillée et structurée de ces nouveaux enjeux, et de la manière dont ils sont susceptibles de transformer le visage du secteur. Les quatre groupes leaders du secteur (Orpea, DVD, Korian et Medica) apparaissent a priori les mieux structurés pour tirer parti de ce nouveau cadre d'activité et de développement. Inversement, 4 catégories d'opérateurs, les plus fragilisées, sont amenées à s'interroger sur leur positionnement et/ou, dans une logique patrimoniale, sur leur participation au processus de consolidation qui va s'accélérer :

- les EHPAD isolés de petite taille, confrontés à une problématique d'assise financière ;

- les groupes de petite taille, confrontés à la nécessité de sophistiquer leurs structures, mais n'exploitant en parallèle que de faibles économies d'échelle et synergies liées à la taille ;

- les opérateurs haut de gamme, dont les relais de développement apparaissent limités (dans les EHPAD tout au moins). L'avenir des créations et extensions est à un marché de gamme intermédiaire permettant de répondre aux attentes de la majeure partie de la population française ;

- les développeurs-promoteurs ayant comme point fort essentiel une maîtrise de l'ingénierie de projets immobiliers. Elle leur a permis dans certains cas de croître à une vitesse fulgurante au sein du secteur, grâce à la génération de cash procurée par l'activité immobilière. Ces modes de développement vont devenir impossibles à tenir dans les années à venir."

Au JO du 12 juillet 2011 a été publié l'avis du Contrôleur général des lieux de privation de liberté du 20 juin 2011 relatif à l'accès à l'informatique des personnes détenues.

Cet avis, qui débute par le rappel de la valeur constitutionnelle de la liberté d'expression et de communication, tend à dénoncer les restrictions arbitraires apportées à l'exercice de cette liberté par l'Administration pénitentiaire en matière d'accès des détenus aux matériels informatiques et aux services en ligne d'Internet.

Si, dans une démocratie, il est en toutes hypothèses sain de pouvoir avoir connaissance des conditions dans lesquelles la détention en prison s'exerce, les avis du Contrôleur général des lieux de privation de liberté sont toujours intéressants à parcourir dans la mesure où ils procèdent à des rappels documentés des libertés fondamentales ainsi qu'à un arbitrage entre ces dernières et les impératifs de la vie carcérale, sans doute le contexte institutionnel le plus contraignant.

De ce point de vue, il est possible de considérer que ce à quoi des détenus ont le droit d'accéder en maison d'arrêt ou en centrale doit a fortiori et a minima être également reconnu aux personnes accueillies ou accompagnées dans des établissements ou services sociaux ou médico-socaux (ESSMS).

C'est pourquoi la lecture de cet avis pourrait inspirer les professionnels et conduire, par exemple, à l'amendement de l'organisation et du règlement de fonctionnement des établissements pour adultes afin de permettre l'acquisition et l'utilisation de matériel informatique ainsi que l'accès à Internet, dans des conditions respectueuses du droit de propriété et de l'intimité de la vie privée.

Au JO du 9 juillet 2011 a été publié un arrêté du 24 juin 2011 fixant pour 2011 les conditions d'utilisation et le montant des crédits pour le financement d'opérations d'investissement immobilier prévu à l'article L. 14-10-9 du Code de l'action sociale et des familles.

L'article L. 14-10-9 du CASF prévoit que l'excédent de l'année antérieure peut être consacré par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) au financement d'opérations d'investissement immobilier portant sur la création de places, la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation des locaux des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) relevant de sa compétence de financement ainsi que des unités de soins de longue durée (USLD).

Pour l'exercice 2011, outre les fonds identifiés dans le cadre des contrats Etat-région, les ressources disponibles pour l'aide à l'investissement par la CNSA sont :

- de 46,4 millions d'euros pour les ESSMS pour personnes âgées, dont 21 482 230 € pour le financement d'opérations d'investissement relatives à la création de pôles d'activités et de soins adaptés pour malades d'Alzheimer dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;

- de 46,4 millions d'euros pour les ESSMS pour personnes handicapées.

Opérations d'investissement concernées

L'arrêté du 24 juin 2001 fixe les conditions et modalités de mise à disposition de ces financements au titre de l'exercice 2011. En particulier, il prévoit que les opérations d'investissement immobilier finançables devront être au service de la modernisation, du développement, de la transformation des établissements et services quel que soit leur type d'accueil (permanent ou séquentiel) et de leur adaptation à l'évolution des besoins des personnes accueillies. L'objectif poursuivi devra être d'atteindre une qualité architecturale procurant un confort d'usage des espaces de vie et des équipements afin d'apporter des réponses à l'autonomie des personnes accueillies. Un intérêt particulier sera prêté aux opérations visant à mettre en oeuvre des objectifs quantitatifs et qualitatifs des plans nationaux de modernisation et de développement de l'offre à destination des personnes âgées en perte d'autonomie et des personnes handicapées, et en particulier du Plan Alzheimer et maladies apparentées 2008-2012.

L'arrêté définit les investissements éligibles au financement. Ainsi les opérations suivantes sont-elles identifiées comme ayant vocation à bénéficier ce ce financement :

- travaux concernant des locaux existants pour les capacités installées habilitées à l'aide sociale au 31 décembre 2010, que ces travaux soient menés par restructuration ou par reconstruction de locaux neufs, notamment, pour ce dernier cas, lorsque le coût de restructuration de l'ancien atteint 70 % du coût du bâti neuf ;

- travaux concernant la création de places nouvelles ou l'extension de capacité autorisées et habilitées à l'aide sociale ;

- études de faisabilité préalables qui seraient nécessaires à la conception des opérations d'investissement, notamment lors d'opérations complexes de restructuration qui s'inscrivent dans une démarche qualité.

Il est précisé que la condition d'habilitation à l'aide sociale ne s'applique pas aux capacités dédiées à des activités sociales et thérapeutiques organisées la journée, qu'elles fassent appel à un recrutement extérieur (accueil de jour) ou qu'elles concernent les résidents des établissements concernés (pôle d'activités et de soins adaptés).

En revanche, ne sont pas éligibles au plan d'aide à l'investissement financé par la CNSA les opérations suivantes :

- coûts d'acquisition foncière et immobilière ;

- travaux d'entretien courant incombant au propriétaire ou au gestionnaire ;

- mises aux normes techniques et de sécurité ne résultant pas de prescriptions légales ou ne s'intégrant pas dans un projet global d'amélioration de la qualité de vie des personnes accompagnées ;

- équipements matériels et mobiliers ;

- opérations en cours de réalisation et celles pour lesquelles un ordre de service a été émis avant la décision attributive de subvention. Exception peut être faite, uniquement pour les opérations de mise aux normes techniques et de sécurité et de modernisation des locaux existants, par dérogation expresse du directeur de la CNSA, sur rapport du directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS) pour des motifs tenant à la continuité de la mission de l'établissement ou aux contraintes techniques particulières de réalisation de l'opération. Les études de faisabilité préalables ne constituent pas un début de réalisation des opérations consécutives à ces études ;

- sauf exception, opérations présentant un coût total, toutes dépenses confondues, inférieur à 400 000 euros ;

- dans le secteur des personnes âgées, opérations réalisées dans des établissements et services dont les capacités ne sont pas habilitées à l'aide sociale, à l'exception des accueils de jour et des pôles d'activités et de soins adaptés ;

- opérations d'investissement immobilier réalisées dans le cadre d'une vente en l'état futur d'achèvement (VEFA).

Nature et règles d'emploi du financement octroyé

Le financement consiste en une aide à l'investissement unique, non reconductible et non réévaluable.

Il peut être dérogé à ce principe par autorisation expresse du directeur de la CNSA sur rapport du directeur général de l'ARS pour des motifs tenant à des contraintes techniques particulières et imprévisibles de réalisation de l'opération et dont le montant est calculé, à partir du coût des travaux éligibles, toutes dépenses confondues, en valeur fin de travaux.

La dépense subventionnable peut inclure les dépenses connexes concourant directement à la réalisation des travaux, notamment les prestations intellectuelles nécessaires à la conception et au suivi de l'exécution du projet.

Le fonds versés ont un caractère transférable afin de permettre l'atténuation du surcoût (frais financiers et amortissement) lié à l'opération d'investissement, à due concurrence du montant de l'aide.

Si l'organisme gestionnaire n'est pas propriétaire des locaux, alors le dossier présenté comporte l'engagement du maître d'ouvrage, dans le cadre du bail le liant au gestionnaire, de répercuter en atténuation des redevances et loyers payés par les résidants le montant de l'aide à l'investissement.

Procédure d'instruction des demandes de financement

L'instruction technique et financière des demandes d'aide à l'investissement des établissements est assurée par les services de l'ARS de la région d'implantation de l'ESSMS concerné, au vu du programme pluriannuel d'investissement (PPI). Pour chaque opération intervenant sur les domaines de compétence partagée entre l'ARS et le département, le directeur général de l'ARS recueille l'avis du président du Conseil général, avant transmission à la CNSA, et informe les promoteurs des suites données à leurs demandes.

Par ailleurs, sur la base d'une analyse globale des besoins de modernisation et de développement des établissements en région, cohérente avec le programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (PRIAC) et d'une appréciation des capacités de financement des gestionnaires et de l'impact de l'investissement sur le budget de fonctionnement, le directeur général de l'ARS transmet au directeur de la CNSA sa proposition de programme régional d'aide à l'investissement. Cette proposition de programmation régionale, accompagnée de son avis technique et financier et d'une note précisant les critères de priorisation retenus, est assortie d'une liste d'opérations classées par ordre de priorité et précisant le niveau de la dépense subventionnable par opération. Dans l'élaboration de cette liste priorisée d'opérations régionales, veille à :

- garantir la limitation de l'impact des opérations d'investissement sur le budget de fonctionnement des ESSMS ;

- éviter la dispersion des financements sur les opérations susceptibles d'être éligibles ;

- assurer la coordination du programme régional d'aide à l'investissement présenté à la CNSA avec les programmations des crédits d'Etat (ex. : PLS) et celles des autres financeurs, afin de faciliter les tours de table financiers des maîtres d'ouvrage.

Sur la base des propositions de programmation par région, le directeur de la CNSA, après contrôle de cohérence et de conformité aux règles d'éligibilité et aux priorités fixées dans l'instruction technique de la CNSA, répartit les enveloppes régionales d'aide à l'investissement correspondant à une liste d'opérations.

A réception de cette notification, le directeur général de l'ARS informe les porteurs de projets retenus.

Dans le délai de trois mois à compter de la réception de la notification du directeur de la CNSA, les ESSMS retenus s'engagent à déposer auprès de l'ARS le plan de financement définitif de l'opération, l'échéancier prévisionnel de travaux et le projet de convention les liant au directeur de la CNSA pour le bénéfice de l'aide à l'investissement.

Dans le délai de six mois à compter de la notification, puis par période semestrielle, les ESSMS retenus s'engagent à informer l'ARS de l'avancement de l'opération au regard du calendrier prévisionnel établi dans la convention.

Versement effectif de l'aide

Sur attestation de l'ARS, l'aide à l'investissement est payée à l'établissement gestionnaire ou au maître d'ouvrage en trois versements :

- 30 % à la réception de l'acte juridique engageant les travaux ;

- 40 % sur présentation du bordereau récapitulatif des factures acquittées correspondant à 50 % du coût total des travaux, visé par le maître d'oeuvre et certifié par le maître d'ouvrage et le comptable ;

- 30 % à l'achèvement des travaux et à la réception du document d'attestation définitive de fin de travaux et du décompte final pour les ESSMS publics ou, pour les ESSMS privés, du bordereau récapitulatif des factures acquittées correspondant au coût total des travaux, visé par le maître d'oeuvre et certifié par le maître d'ouvrage et le comptable.

Lorsqu'à l'achèvement des travaux, il apparaît que la dépense subventionnable est finalement inférieure au coût en valeur finale estimée en début d'opération, il est procédé à une diminution systématique du montant de l'aide à l'investissement au regard du taux d'aide initialement retenu.

Modalités propres à la CNSA

La CNSA définit, sous la forme d'une instruction technique :

- les priorités d'exécution au titre de l'exercice ;

- la liste des documents devant être fournis par l'autorité chargée de l'instruction des dossiers à la CNSA ainsi que les échéances de transmission de ces documents ;

- la liste des documents devant être fournis par les ESSMS bénéficiaires de l'aide à l'investissement.

La Haute autorité de santé (HAS) a mis en ligne, sur son site Internet, une recommandation de bonnes pratiques intitulée "Dangerosité psychiatrique : étude et évaluation des facteurs de risque de violence hétéro-agressive chez les personnes ayant des troubles schizophréniques ou des troubles de l'humeur".

Cette publication comprend un rapport d'orientation ainsi que 84 recommandations. S'attachant à l'analyse du risque de violence chez les personnes souffrant de troubles mentaux graves (troubles schizophréniques ou de l'humeur), elle recense les facteurs de risque de violence et les signes d'alerte d'un passage à l'acte violent. Elle identifie les mesures préventives à mettre en oeuvre.

Ce document pourra retenir l'intérêt des professionnels du secteur social et médico-social dont la mission est d'accueillir et d'accompagner des personnes atteintes d'un handicap psychique ainsi que les personnes engagées dans la réalisation des diagnostics et plans d'action destinés à lutter contre les risques professionnels.