Institutions et professionnels de santé

Dans un arrêt du 27 avril 2011, le Conseil d'Etat a dit pour droit que les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de la Haute autorité de santé (HAS) constituent, compte tenu de leur caractère obligatoire pour les professionnels de santé, des actes règlementaires dont l'illégalité peut être sanctionnée par le juge administratif.

Les faits, la procédure & la solution

L'Association pour une formation médicale indépendante (FORMINDEP) entend critiquer le contenu des recommandations de bonnes pratiques relatives au traitement médicamenteux du diabète de type 2, mises en ligne par la HAS en novembre 2006. En effet, elle considère que le contenu de ces recommandations est sujet à caution dans la mesure où certains des experts qui ont pris part au groupe de travail à l'origine du texte avaient partie liée avec certains laboratoires pharmaceutiques.

L'Association adresse au directeur de la HAS une demande d'abrogation des recommandations en cause ; aucune suite n'est réservée à cette demande.

Prenant acte d'une décision implicite de refus, l'Association saisit alors le Conseil d'Etat d'une demande d'annulation de celle-ci et conclut, par voie d'exception, à l'annulation pure et simple des recommandations au motif de la partialité de ses rédacteurs.

En défense, la HAS soutient que la demande de l'Assocition est irrecevable car les recommandations de bonnes pratiques ne sont pas, de son point de vue, des actes administratifs faisant grief. Sur le fond, à propos du grief de partialité, son argumentation n'est sans doute pas très convaincante puisque la Haute juridiction décide d'user de ses pouvoirs d'instruction pour réaliser une enquête sur la base des révélations de liens d'intérêt dont l'Association a rapporté la preuve.

L'instruction close, le Conseil d'Etat écarte d'abord le moyen d'irrecevabilité soulevé par la HAS :

"Considérant, en premier lieu, qu'aux termes de l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale : La Haute Autorité de santé, autorité publique indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité morale, est chargée de : (...) / 2° Elaborer les guides de bon usage des soins ou les recommandations de bonne pratique, procéder à leur diffusion et contribuer à l'information des professionnels de santé et du public dans ces domaines, sans préjudice des mesures prises par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé dans le cadre de ses missions de sécurité sanitaire ; qu'aux termes de l'article R. 161-72 du même code : Dans le domaine de l'information des professionnels de santé et du public sur le bon usage des soins et les bonnes pratiques, la Haute Autorité : / 1° Elabore et diffuse des guides et tout autre document d'information, notamment sur les affections de longue durée, en tenant compte, le cas échéant, de ceux élaborés et diffusés par l'Institut national du cancer en application du 2° de l'article L. 1415-2 du code de la santé publique (...) ; que les recommandations de bonnes pratiques élaborées par la Haute Autorité de santé sur la base de ces dispositions ont pour objet de guider les professionnels de santé dans la définition et la mise en oeuvre des stratégies de soins à visée préventive, diagnostique ou thérapeutique les plus appropriées, sur la base des connaissances médicales avérées à la date de leur édiction ; qu'eu égard à l'obligation déontologique, incombant aux professionnels de santé en vertu des dispositions du code de la santé publique qui leur sont applicables, d'assurer au patient des soins fondés sur les données acquises de la science, telles qu'elles ressortent notamment de ces recommandations de bonnes pratiques, ces dernières doivent être regardées comme des décisions faisant grief susceptibles de faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir ; qu'il en va, par suite, de même des refus d'abroger de telles recommandations ; qu'il suit de là que la fin de non-recevoir opposée par la Haute Autorité de santé, tirée de ce que son refus d'abroger la recommandation de bonne pratique litigieuse, exprimé par la lettre du président de la Haute Autorité en date du 7 septembre 2009, constituerait un acte insusceptible de recours, ne peut qu'être écartée ;"

Cette analyse est claire : en raison de leurs obligations déontologiques, les professionnels de santé doivent se conformer à l'état de l'art tel qu'il résulte notamment des recommandations de bonnes pratiques. En ce sens, ces recommandations présentent un caractère obligatoire qui fait d'elles des actes règlementaires susceptibles de recours.

Cet important préalable étant affirmé, la Haute juridiction examine le cas d'espèce et, confrontant la précision des preuves apportées par l'Association requérante aux lacunes de l'administration de la preuve de la HAS qui - en dépit de la mesure d'instruction diligentée - n'a pu clarifier la situation de tous les membres du groupe de travail au regard des conflits d'intérêts, constate que l'impartialité dudit groupe de travail est douteuse. Ce doute traduisant une non conformité à l'article L. 5323-4 du Code de la santé publique qui institue l'exigence d'indépendance et d'impartialité, le Conseil d'Etat adopte le grief d'une violation de la loi et annule donc la décision implicite de rejet du directeur de la HAS ainsi que les recommandations litigieuses.

L'intérêt de l'arrêt

Cet arrêt présente d'abord un intérêt concret pour les professionnels de santé soumis à des obligations déontologiques : ils ont pour devoir de se tenir informés des règles de l'art et, à ce titre, d'intégrer à leur pratique le nécessaire respect des recommandations de bonnes pratiques professionnelles de la HAS.

Mais il présente également, au-delà de la question de l'impartialité qui résonne fortement en ces temps de remise en cause inspirés par le scandale du Médiator, un grand intérêt pour les acteurs du secteur social et médico-social. En effet, le raisonnement utilisé par le Conseil d'Etat pourrait être transposé, par analogie, pour être appliqué aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles émises par l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) pour peu que l'on puisse identifier un fondement juridique rendant le respect desdites recommandations impératif. Ce fondement pourrait bien être identifié via le régime juridique du renouvellement des autorisations sur la foi des résultats de l'évaluation externe.

Conseil d'Etat, 27 avril 2011, Association FORMINDEP c/ HAS, n° 334396