Le blog du droit de la sécurité sociale

Un accord entre l'assurance-maladie et les kinésithérapeutes est en passe d'être adopté, même si les négociations ne sont pas terminées.

Il prévoit que les kinés n'auront plus la liberté de s'installer où ils veulent.

Dans les zones où ils sont nombreux, des contraintes seront posées. Dans les zones "désertiques", des aides à l'installation leur seront allouées.

Une revalorisation de 5% des tarifs des soins est également prévue.

Un décret du 17 octobre 2011 relatif à la prise en charge des frais de santé par l'aide médicale de l'Etat (AME) fixe les conditions de prise en charge des soins dans ce cadre.

Certains soins seront exclus de la prise en charge dans la mesure où ils le service médical rendu n'a pas été qualifié de moyen ou d'important ou qui ne sont pas directement destinés au traitement ou à la prévention d'une maladie. Il s'agit des frais relatifs aux cures thermales ainsi que des frais relatifs à l'assistance médicale à la procréation.

En outre, les soins dont le coût dépasse 15 000 euros et dont la réalisation peut attendre un délai de quinze jours suivant la date de leur prescription seront soumis à l'agrément préalable de la caisse d'assurance maladie.

Depuis le 1er juin 2011, le "directeur d'un organisme local d'assurance maladie, lorsqu'il constate des volumes de prescriptions nettement supérieurs à la moyenne régionale ou départementale pour une activité comparable, peut soumettre les prescriptions en cause à l'accord préalable du service du contrôle médical ou, dans le cas de très forts prescripteurs, mais ne justifiant pas une mise sous accord préalable, de fixer un objectif de réduction des prescriptions."

Autrement dit, le directeur de la CPAM peut décider de la mise sous contrôle des médecins considérés par la caisse comme de forts prescripteurs.

Il peut mettre en oeuvre la procédure de convention d'objectifs à atteindre, ceux-ci devant être atteints dans un délai de 4 à 6 mois.

Attention, si le médecin ne manifeste pas son refus à la convention, il est présumé l'accepter.

Si le médecin ne respecte pas les objectifs définis, il encourt une pénalité.

En cas de refus du médecin de se soumettre à la convention d'objectifs, la procédure d'accord préalable s'applique. Celle-ci prévoit que les prescriptions seront soumises à l'accord préalable du service du contrôle médical de la CPAM. Il y possibilité de contester cette décision. Dans ce cas, une commission est saisie.

Au vu de l'avis de cette commission, le directeur peut soit abandonner la procédure, soit la poursuivre. Dans ce cas, il saisit le directeur général de l'UNCAM qui rend un avis. Si l'avis est défavorable, la procédure est abandonnée, s'il est favorable, le directeur de la CPAM notifie la mise sous accord préalable au médecin concerné. Un recours est alors possible.

Caroline LEGAL

Avocat

Bonne nouvelle pour les artistes affiliés au régime des artistes auteurs.

Ils pourront cotiser au régime des artistes auteurs sur les activités artistiques accessoires à l'activité principale et non plus au RSI.

Cela permettra de ne cotiser qu'au titre d'un seul régime, celui avantageux des artistes auteurs, et non plus deux régimes (artistes auteurs + RSI).

Cela concerne les revenus perçus à partir de 2010.

Attention, il s'agit des revenus tirés d'une activité accessoire, donc pour être assujetti au régime des artistes auteurs pour ces revenus, ceux-ci ne doivent pas dépasser 6.314,90 Euros pour les revenus 2009. En cas de dépassement, on revient à l'assujetissement au RSI.

Exemples d'activités accessoires:

- rencontres publiques et débats en lien direct avec l'oeuvre de l'artiste auteur ;

- de cours donnés dans l'atelier ou le studio de l'artiste auteur ;

- de participations ponctuelles, dans la limite admise de 4 par an, à la conception ou à la

mise en forme de l'oeuvre d'un autre artiste plasticien. L'activité d'assistant est exclue, cette

activité relevant du salariat ;

- les accrochages ponctuels, ainsi que la mise en espace ponctuelle d'oeuvres plastiques

d'un autre artiste plasticien, dans la limite admise de 4 par an. L'activité régulière

d'accrochage est exclue.

Caroline LEGAL

Avocat

Le décret du 11 janvier 2011 précise les modalités de mise en oeuvre du congé de solidarité familiale pour l'accompagnement de personnes en fin de vie.

Il convient d'adresser un formulaire de demande auprès de l'organisme de sécurité sociale auprès duquel vous êtes affiliés accompagné des pièces justificatives.

Le montant de l'allocation journalière est 53,17 euros et est versé pendant 21 jours.

L'allocation peut être versée pendant 42 jours si vous réduisez votre activité professionnelle, le montant est alors de 26,58 euros.

Si plusieurs personnes s'occupent de la personne en fin de vie, l'allocation peut alors être divisée entre ces personnes.

Dans un document de travail de février 2011, l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé analyse les disparités départementales en ce qui concerne les arrêts maladie.

Il ressort de cet avis que "Ce sont les variables décrivant l'offre médicale (densité d'omnipraticiens), les contrôles de l'Assurance maladie et l'âge d'entrée sur le marché du travail qui permettent le plus d'expliquer les disparités interdépartementales en matière d'arrêts maladie."

Ce document est accessible ici.

Le HCAAM, le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie, a rendu un avis le 27 janvier 2011 sur le thème :

L'accessibilité financière des soins : comment la mesurer ?

Selon le HCAAM, il :

"entend proposer un ensemble d'indicateurs d'évaluation de l'assurance maladie, sous la forme d'un « tableau de bord ».

La première étape de ce travail porte sur « l'accessibilité financière des soins » pour tous.

C'est pourquoi, au terme d'une analyse de ce qu'implique l'objectif « d'accessibilité financière des soins », le HCAAM se propose de retenir, sur ce premier volet de son tableau de bord, un ensemble restreint d'indicateurs qui permettront de suivre cet

objectif fondamental, selon trois angles d'approche :

- la solidarité entre bien portants et malades, au regard du coût de la maladie et quels

que soient les revenus du malade ;

- la garantie d'accessibilité financière pour les revenus les plus faibles ;

- le financement de l'accès optimal au système de soins."

Retrouvez l'avis du HCAAM ici.

Caroline LEGAL

Avocat

La Cour de Cassation a rappelé dans un arrêt du 9 décembre 2010 qu'un assuré en arrêt de travail doit s'abstenir de toute activité non autorisée.

Il est donc interdit de participer à des compétitions sportives ou de se livrer à ses activités de représentant du personnel pendant son arrêt de travail sous peine de voir la cpam suspendre le versement des indemnités journalières.

Caroline LEGAL

Avocat

Depuis le 1er décembre 2010, le montant des indemnités journalières versées par les organismes de sécurité sociale a diminué.

Cela concerne le régime général, le RSI, le régime agricole.

Cela touche les IJ maladie, AT/MP, maternité, paternité et adoption.

En effet, au lieu d'être calculé sur 1/90è du total des 3 dernières paies (pour les salariés payés au mois), le gain journalier de base pour une IJ maladie sera calculé sur 1/91,25.

Autrement dit, les IJ seront calculées sur 365 jours au lieu de 360 jours, d'où la baisse. Eh oui, une année comporte 365 jours! (pour les années bisextiles, on vous offre le jour supplémentaire).

De même le montant maximum de l'IJ maladie sera de 47,42 euros au lieu de 48,08 euros.

Pour l'IJ AT/MP, elle sera calculée sur 1/30,42 au lieu de 1/30 du montant total de la dernière paie (pour les salariés payés au mois).

Cette baisse des IJ devrait permettre d'économiser 70 millions d'euros.

Pour les salariés dont l'employeur maintient la totalité du salaire, cette mesure ne devrait pas se faire sentir.

En revanche, cela entraînera une augmentation de la part à charge de l'employeur ou de son assureur. Dans cette dernière hypothèse, une augmentation de la prime d'assurance pourrait à mon sens intervenir.

Caroline LEGAL

Avocat

Le décret concernant les délais nécessaires à la mise en oeuvre des dispositifs de contrôle des arrêts de travail est publié.

Reprenons ces dispositifs que j'avais expliqués dans ma publication intitulée "contre-visite employeur et indemnités journalières" le 5 février 2010.

Un salarié en arrêt de travail pour maladie ou accident, fait l'objet d'un contrôle par le médecin contrôleur de son employeur.

Si le médecin contrôleur rend un avis qui conclut à l'absence de justification de l'arrêt de travail, le médecin-conseil de la caisse de sécurité sociale peut, au vu de cet avis, demander à la caisse de suspendre le versement des indemnités journalières.

Il n'y a alors pas d'examen médical par le service médical de la caisse.

Si le salarié souhaite contester cette décision, le décret prévoit qu'il dispose d'un délai de 10 jours francs à compter de la notification de la décision pour solliciter l'examen par le médecin-conseil. Celui-ci doit se prononcer dans un délai de 4 jours.

Si le médecin-conseil conclut à la non-justification des arrêts de travail, les indemnités journalières sont suspendues.

Attention, tout arrêt de travail prescrit dans les 10 jours qui suivent une décision de suspension d'indemnités journalières est soumis automatiquement à l'avis du médecin-conseil. La caisse entend ainsi renforcer son contrôle sur les arrêts de travail.

Il appartient donc à l'employeur d'être vigilant dans le suivi des arrêts de travail de ses salariés tout particulièrement lorsque qu'il mandate un médecin-contrôleur. L'employeur doit savoir et pouvoir gérer le suivi de la subrogation et du maintien de salaire en pareil cas.

Caroline LEGAL

Avocat

Le 30 juin 2010 un avenant a été signé à la convention du 26 mars 2010 de partenanriat pour le contrôle à titre expérimental des arrêts maladie des fonctionnaires par les CPAM.

Voir ma publication du 7 juin sur le sujet.

Caroline LEGAL

Avocat

Selon les sources ministérielles, le nombre de bénéficiaires et le coût de l'aide médicale d'Etat (AME) ont augmenté de 15% en 2009. Cette augmentation est notamment à mettre sur le compte de la hausse des séjours hospitaliers pour pathologies graves.

Aussi, le ministère de la santé prévoit pour 2011, la création d'une contribution forfaitaire de 15 euros qui serait payée au moment de l'ouverture du droit à l'aide médicale d'Etat et lors de son renouvellement.

Cette contribution serait réglée sous la forme d'un timbre fiscal qui serait apposé sur l'attestation de droits.

Précisions sur l'aide médicale d'Etat :

"L'aide médicale d'Etat (AME) est une couverture de santé qui permet la prise en charge des dépenses de soins, de consultations médicales à l'hôpital ou en médecine de ville, de prescriptions médicales et de forfait hospitalier, par application des tarifs servant de base au calcul des prestations de l'assurance maladie.

Le bénéficiaire de l'AME est dispensé de faire l'avance des frais, à l'hôpital ou en médecine de ville.

L'aide médicale d'Etat est destinée aux personnes de nationalité étrangère :

- qui résident en France de façon ininterrompue depuis plus de 3 mois,

- mais ne disposent pas d'un titre de séjour,

- et qui justifient de ressources annuelles ne dépassant pas le plafond applicable pour l'admission à la Couverture Maladie Universelle (CMU) complémentaire.

Cette couverture de santé bénéficie aussi aux personnes à la charge du demandeur.

Caroline LEGAL

Avocat

Dans une précédente publication j'avais expliqué ce qu'était l'ONDAM.

Afin de pallier le risque de dépassement de l'ONDAM de 2010, il est prévu de réaliser quelques économies.

Ainsi, le gain journalier de base qui sert de calcul à l'indemnité journalière ne serait plus déterminé en divisant le salaire annuel par 360 mais par 365.

On attend (pas avec trop d'impatience quand même!) le décret.

Caroline LEGAL

Avocat

Dans une précédente publication, j'avais indiqué que la LFSS 2010 avait instauré un système de contrôle des arrêts de travail des fonctionnaires par les CPAM.

La convention est conclue entre la CNAMTS et l'Etat pour 2 ans, soit jusqu'au 26 mars 2012.

Elle sera ensuite certainement généralisée.

Pour le moment sont concernés les fonctionnaires nommés à un emploi permanent à temps complet et titularisés des services déconcentrés de l'Etat relevant des CPAM de Clermont-Ferrand, Lyon, Nice, Rennes Strasbourg et Paris.

Cas de contrôles :

- arrêts de travail liés à une maladie non professionnelle et d'une durée inférieure à 6 mois.

Sont exclus les congés longue maladie ou de longue durée.

- lorsque il est constaté plus de 3 arrêts de travail de courte durée au cours des 12 derniers mois et lorsque le 4ème arrêt de travail est supérieur à 15 jours.

Pour la mise en place de ce système de contrôle, l'Admnistration et les caisses seront dotées d'un outil commun de partage de données.

Lorsque le contrôle aura été réalisé, l'Administration devra notifier au fonctionnaire concerné l'avis émis par le service médical de la CPAM.

Caroline LEGAL

Avocat

La loi a récemment étendu la liste des bénéficiaires du congé de solidarité familiale. Les frères et soeurs pourront dorénavant en bénéficier.

Ce dispositif permet à une personne d'accompagner un proche en fin de vie.

Il sera possible désormais de fractionner ce congé. On attend le décret d'application fixant les modalités du fractionnement.

Caroline LEGAL

Avocat

La loi vient de créer une allocation journalière d'accompagnement de fin de vie.

Elle est destinée à compenser la perte de revenus d'une personne qui interrompt ou réduit son activité professionnelle pour accommpagner à domicile un proche en fin de vie.

Son montant sera de 48,95 euros par jour pendant 21 jours.

On attend la publication du décret d'application pour que cette disposition entre en vigueur.

A suivre...

Caroline LEGAL

Avocat

La LFSS 2010 a mis en place un nouveau dispositif expérimental de contrôle des arrêts de travail des fonctionnaires.

Dorénavant et par dérogation au statut des fonctionnaires défini dans la loi du 11 janvier 1984, ce sont les services médicaux des CPAM qui seront habilités à contrôler les arrêts de travail de moins de 6 mois. (sont donc exclus les congés de longue maladie et congés de longue durée).

Le contrôle portera sur les arrêts de travail et sur les horaires de sortie.

Lorsque le service du contrôle médical estime que la prescription d'un arrêt de travail n'est pas ou n'est plus médicalement justifiée, il en informe l'administration.

Attention : l'avis rendu par le service du contrôle médical s'impose à l'administration.

Lorsque les agents de la caisse primaire d'assurance maladie constatent l'absence du domicile en dehors des heures de sortie autorisées et le caractère volontaire de l'inobservation de cette obligation, la caisse en informe l'administration.

En cas de non-respect de l'obligation de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical et la caisse primaire, l'administration peut interrompre le versement de la rémunération.

En cas de non-respect des heures de sortie autorisées, non justifié par des soins ou des examens médicaux, l'administration peut retenir une partie de la rémunération, dans la limite de 50 %.

En cas d'absence de justification médicale de l'arrêt de travail, l'administration enjoint le fonctionnaire à reprendre ses fonctions sous peine d'interruption du versement de sa rémunération.

Le fonctionnaire doit reprendre ses fonctions sans délai, dès notification de la décision administrative, sauf à saisir le comité médical de l'avis du service du contrôle médical.

Le comité médical compétent peut être saisi par le fonctionnaire de l'avis rendu par le service du contrôle médical.

Les décisions prises par l'administration peuvent être contestées par les voies de recours gracieux ou hiérarchique et de recours contentieux devant la juridiction administrative compétente.

La LFSS 2010 modifie les règles régissant le contrôle des arrêts de travail.

L'employeur peut demander à son médecin contrôleur de faire passer une contre-visite à son salarié en arrêt de travail.

Si le médecin-contrôleur conclut à l'absence de justification d'un arrêt de travail ou fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré (si le salarié est absent), il doit envoyer son avis dans un délai de 48 heures à la caisse primaire.

Il doit également préciser s'il a pu procéder à l'examen de l'assuré ou non.

Une fois que le service médical de la caisse a reçu l'avis du médecin-contrôleur de l'employeur il peut dans l'hypothèse où le médecin-contrôleur conclut à l'absence de justification d'un arrêt de travail :

- soit suivre cet avis et demander à la caisse de suspendre les indemnités journalières

- soit procéder à un nouvel examen de la situation de l'assuré

Si le médecin-contrôleur indique qu'il n'a pas pu procéder à l'examen de l'assuré, le service du contrôle médical doit procéder à l'examen de l'assuré.

A l'issue de cet examen, le service médical décide si l'arrêt est justifié ou non.

Si un arrêt de travail survient dans un délai (qui sera précisé par décret) à la suite d'une décision de suspension des indemnités journalières, la reprise du paiement de ces IJ est subordonnée à l'avis du contrôle médical de la caisse.

Toutes ces dispositions devront faire d'objet d'un décret d'application à paraître prochainement.

Je ne manquerai pas de vous tenir informés.

Caroline LEGAL

Avocat