La lettre de la Main d'Or - Le blog du Cabinet Houdart et Associés

Si ce n'était que ça !

Elisabeth Hubert, ancienne ministre de la Santé, a remis le 26 novembre 2010 à Nicolas Sarkozy son rapport sur la médecine de proximité, dans le cadre de la mission qu'il lui a confiée le 27 avril dernier.

Nous nous attarderons aujourd'hui sur deux aspects de ce rapport.

Le premier porte sur la proposition de faire de l'offre médicale dans les zones désertifiées une "mission de service public". Fallait-il un rapport pour le reconnaître ? Mais le propos est intéressant à une époque où la permanence de soins est parfois malmenée dans certaines régions.

Le deuxième porte sur les maisons et pôles de santé pluridisciplinaires.

Constats :

L'absence de statut juridique clair constitue un frein majeur au développement des maisons et pôles de santé pluridisciplinaires.

Le plus souvent coexistent différents statuts pour une même MSP :

- association loi 1901 regroupant les professionnels impliqués dans le projet, outil support de l'initiative, interlocuteur des autorités de santé et des collectivités locales, destinataire des éventuels financements publics ;

- société civile de moyens (SCM) support de la gestion de la structure quand elle est matérialisée ;

- société civile immobilière quand existe un projet immobilier porté par les professionnels ;

- contrat d'exercice en commun pour certaines professions paramédicales ;

- voire dans certains cas rares, société d'exercice libéral (SEL) rassemblant les seuls médecins.

La nécessité de combiner différents statuts complexifie le montage des projets et décourage les professionnels de santé.

Le constat est simple : aucun des statuts existants pris individuellement ne répond complètement aux objectifs et besoins des MSP et PSP. Qui plus est, certains ne leur permettent pas de percevoir des subventions ou autres financements ou n'en autorisent pas le reversement.

Ainsi les associations loi 1901 peuvent recevoir des subventions mais ne peuvent pas en reverser une part à leurs membres (cela étant contraire à leur statut d'organisme sans but lucratif). En effet, le risque de requalification en sociétés commerciales est majeur, ceci ayant des incidences fiscales (impôts sur les sociétés, assujettissement à la TVA)

Les sociétés collectives (SCP, SCI, SCM etc.) nécessitent quant à elles des montages juridiques complexes pour encadrer la coopération entre différentes professions. Leur champ est nécessairement spécifique et oblige donc à les multiplier pour répondre à chaque objet : une SCI pour l'investissement en locaux, une SCM pour le partage des équipements et des charges de fonctionnement.....

Quant aux SEL, la loi du 31 décembre 1990 qui a créé ce statut prévoit qu'elle peut avoir pour objet l'exercice en commun de plusieurs professions libérales, mais aucun décret d'application n'en

a, à ce jour, fixé les conditions d'exercice, obligeant ainsi les professionnels de santé à créer une

SEL par profession.

Il est donc indispensable de définir un ou plusieurs statuts juridiques lisibles permettant :

- l'inter professionnalité,

- la réception de subventions publiques (Etat, Assurance Maladie, collectivités territoriales...),

- la redistribution des sommes entre ses membres (professionnels de santé libéraux) en toute sécurité au niveau fiscal et social,

- l'usage de règles simples en matière d'entrée et de sortie des professionnels de santé au sein de la structure.

Propositions :

Suite aux auditions pratiquées, la mission préconise trois types de statuts qui, chacun séparément, répondraient aux exigences du regroupement pluridisciplinaire (inter professionnalité, réception de subventions publiques, partage des honoraires entre les différentes catégories de professionnels de santé) dans un cadre sécurisé au niveau fiscal et social :

- Le groupement de coopération sanitaire (GCS) répond aux attentes des professionnels et est sécurisé sur le plan du droit fiscal. N'étant pas ouvert aujourd'hui aux structures de soins

ambulatoires42, il conviendrait par un vecteur législatif de modifier les membres d'un GCS définis dans la loi, afin de prévoir qu'un tel groupement puisse être constitué sans établissement de santé dès lors qu'il sert de support juridique à une MSP ou un PSP.

- La société d'exercice libéral (SEL) sert déjà de support à quelques MSP en particulier de certaines portées, à l'origine, par des médecins. Alors que ce statut pourrait répondre aux objectifs des professionnels de santé, le fait qu'elle ne puisse être que mono professionnelle en limite l'usage.

La loi du 31 décembre 199043 prévoit pourtant que, dans des conditions définies par décret en

Conseil d'Etat, une SEL puisse avoir pour objet cet exercice pluri professionnel sans qu'aucun décret n'ait fixé les conditions d'exercice entre plusieurs professions.

La mission préconise donc de prendre ce décret dans des délais rapides pour permettre aux MSP et PSP de bénéficier d'un statut juridique lisible permettant l'inter professionnalité

- La société coopérative facilite le rassemblement en une même société de professionnels qui veulent conserver leur indépendance. Elle permet de développer une logique "métiers".

Aujourd'hui, dans le secteur de la santé, il n'existe qu'une seule société coopérative adaptée au milieu médical : les sociétés coopératives hospitalières de médecins.

On a malheureusement vu dans les pages précédentes de ce blog qu'il ne suffira pas de quelques modifications juridiques pour permettre un développement harmonieux dans un cadre sécurisé de ce type de structures...

Les maisons de santé devraient sauver la France de la désertification médicale, c'est du moins ce que l'on nous promet.

Mais voilà que des esprits malfaisants se liguent pour mettre à bas ce nouvel outil qui souffre pourtant déjà de bien des tares congénitales (éloignement des usagers les plus fragiles notamment les personnes âgées et handicapées en zone rurale ; absence de mobilité de la plupart des professionnels qui y interviennent alors que les médecins de campagne du temps de mes grands parents se déplaçaient à pied, à cheval ou en voiture, qu'il pleuve ou qu'il vente, pour porter assistance à leur pratique).

C'est ainsi que des ordres professionnels (vous savez ceux que l'on a hérité d'une certaine France maréchaliste et que l'on multiplie à l'envi) ne s'opposent pas à la constitution de telles maisons de santé regroupant des médecins et d'autres professionnels médicaux (sages-femmes, kinésithérapeutes, infirmiers, aides-soignants, etc.) mais à la condition expresse que les locaux soient strictement séparés avec entrées, salles d'attente et signalétiques spécifiques, afin qu'il n'y ait aucun risque de confusion entre médecins et paramédicaux et, pour ces derniers, entre ceux dont l'activité est clairement reconnue par la Faculté et ceux d'ont l'activité l'est moins (un ostéopathe compétent est plus suspect qu'un kinésithérapeute qui recourt à de pseudo-techniques qui n'ont jamais fait leur preuve ...si ce n'est pour remplir le porte-monnaie. Cf. les nombreuses études de sociétés savantes ou de l'HAS). A la condition aussi que l'on ne puisse pas présumer (du fait de la disposition des locaux) d'un quelconque compérage entre ces professionnels et autres fariboles du même genre. Que cela alourdisse le coût des travaux et perturbe la mise en commun de moyens n'ébranle aucunement une certitude soutenue par l'Ethique avec un E plus que majuscule !

Comme si cela ne suffisait pas, les services fiscaux entrent eux aussi dans la danse, dès qu'ils flairent l'odeur de l'oseille. Alors qu'ils admettent généralement l'exonération de TVA au titre de l'article 261 B du code général des impôts dans les groupements formalisés ou non formalisés (nous avons vu dans de précédents billets que ce n'était malheureusement pas toujours le cas), voilà que certains d'entre eux se disent qu'un partage de locaux entre professionnels de santé mériterait bien d'être assujetti quand bien même la maison de santé serait constituée sous forme de groupement de coopération sanitaire, forme juridique qui, aux dernières nouvelles, devrait être celle desdites maisons de santé. Qu'une fiscalisation abusive interdise l'accès de la population à des soins de première nécessité, en rompant l'équilibre économique pourtant déjà fragile de tels projets, ne gêne en rien nos bons petits soldats du Fisc.

Enfin, ne doutons pas que très prochainement l'on renvoie en Roumanie, ou ailleurs, quelques médecins pourtant dûment diplômés de l'Université de Cluj-Napoca ou de Iaşi.... Des roumains, peut-être des Rroms, vous comprenez... Vraisemblablement avec de faux diplômes ou des diplômes en partie achetés... ou volés !

Ignatius Reilly* alias L'Ornithorynque

(cf. John Kennedy Toole, La conspiration des imbéciles)

Au moment où Elisabeth HUBERT va rendre son rapport dans lequel elle exprime ses doutes sur les maisons de santé («Présentée comme LA solution aux problèmes de la démographie médicale, les maisons de santé pluridisciplinaire (MSP) se révèlent plus compliquées à mettre en place qu'on ne le pensait ») et où l'on parle de donner un statut juridique auxdites maisons, l'Ours blanc se penche à son tour sur ces "nouveaux outils".

Le Rédacteur en Chef

De l'intérêt de la distinction

Jusqu'à la loi du 21 juillet 2009 dite loi HPST, les médecins généralistes croulaient sous "les maisons" de toutes sortes et de toutes natures : maisons médicales de garde, maisons pluridisciplinaires, maisons de santé voire pôle de santé. Il n'y manquait que ... la maison de maçons (!).

La loi du 21 juillet 2009 a apporté incontestablement de la clarté et de la compréhension en ne retenant plus que deux dispositifs : la maison de santé et le pôle de santé.

Attachons-nous à les distinguer.

1) Les missions principales:

Les maisons de santé "assurent des activités de soins sans hébergement", alors que les pôles de santé "assurent les activités de soins de premiers recours (...), le cas échéant de second recours".

De ces premières missions dévolues à l'une et à l'autre, apparaît aussitôt une différence de taille: soins sans hébergement d'un côté, soins de premiers recours de l'autre.

Que signifie cette différence ?

Il nous semble inutile de rechercher un sens caché résultant d'une dissonance sémantique. Parions plutôt pour un simple oubli du législateur.

En effet, la maison de santé continue de bénéficier, et ce depuis la loi du 19 décembre 2007, de la même définition et par "activités de soins sans hébergement", on comprenait alors toute activité ambulatoire dévolue aux médecins de ville.

En revanche, on doit relever qu'avec la loi HPST, les missions du médecin généraliste, dénommées désormais de premiers recours font l'objet d'une définition précisée à l'article L 4130-1 du CSP, qui s'éloigne des "activités sans hébergement".

Le champ de ces missions est désormais beaucoup plus large puisqu'il intègre:

- L'offre de soins ambulatoire englobant la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l'éducation pour la santé,

- L'orientation des patients (dans le système de soins et le secteur médico-social),

- La coordination des soins,

- Le suivi des maladies chroniques,

- La synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé,

- La participation à la mission de service public de permanence des soins,

- Enfin, l'accueil et la formation des stagiaires.

Ainsi, au final, l'activité de soins sans hébergement apparaît comme n'étant qu'un élément, parmi d'autres, des missions dites de premiers recours.

Nous ne pouvons donc croire que le législateur ait voulu restreindre le champ des maisons de santé.

Espérons qu'à l'occasion d'un toilettage de la loi HPST cette dissonance soit supprimée sauf à risquer des discussions et polémiques un peu vaines.

Quoi qu'il en soit, nous conviendrons aisément que la maison de santé et le pôle de santé disposent d'un périmètre très proche.

La différence notable est que le pôle de santé peut également, et ce à titre principal, exercer des missions de second recours.

2) Les missions accessoires

Il en est de même concernant, ce que nous qualifierons de missions accessoires:

En effet, les maisons de santé peuvent participer à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales.

Quant au pôle de santé, il peut "participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire (...)".

Il nous faut une nouvelle fois constater que les périmètres de l'une et de l'autre sont très proches et que les différences sont avant tout de vocabulaire. Décidément le langage sanitaire de 2009 n'est déjà plus celui de 2007.

Examinons-les de plus près:

- Dans les deux cas nous retrouvons les actions de prévention.

- Si l'éducation à la santé est visée dans les actions que peuvent mener des maisons de santé, ce n'est pas le cas pour les pôles de santé. En réalité, nul besoin de l'indiquer puisque l'éducation à la santé figure désormais dans les missions du médecin généraliste de premiers recours.

- Il en est de même des actions de santé publique, non visées directement dans les missions d'un pôle de santé mais que nous retrouvons à travers la notion de mission de service public (qui fait une entrée fracassante dans le périmètre d'intervention du médecin généraliste de premier recours).

- En revanche, il n'y a pas de participation à des actions de promotion de la santé et de sécurité sanitaire dans la définition des maisons de santé, ce qui est regrettable.

- A l'inverse, seules les maisons de santé peuvent participer à des actions sociales.

Certes, des actions dites de promotion de la santé ou de sécurité sanitaire peuvent recouvrir une partie des actions sociales mais pas en totalité. Or, et ainsi que nous allons le voir, c'est bien aux pôles de santé que devraient incomber cette participation aux actions sociales dans le cadre d'une transversalité sanitaire/ médico-sociale/ sociale.

Cela aurait pu ainsi contribuer à une meilleure compréhension et distinction de ces deux outils dont le constat de confusion s'impose et ne facilitera pas leur utilisation par les professionnels.

3) Composition

- La maison de santé est composée, à titre principal, de professionnels médicaux et des auxiliaires médicaux. Ces mots viennent remplacer dans la définition de 2007 celui de professionnels de santé.

Nous rappellerons que sont des professionnels médicaux : les médecins, les sages-femmes, les pharmaciens et les chirurgiens dentistes.

Quant aux auxiliaires médicaux ils font l'objet du livre III du Code de la Santé Publique et d'un régime juridique spécifique (Article L 4381-1 et suivants du CSP).

- En revanche, les pôles de santé sont constitués... entre des professionnels de santé (!)

Bizarre, bizarre, on supprime dans un cas ce que l'on ajoute dans l'autre.

Soit les professions sont visées par les dispositions applicables dans le code de la santé publique et est retenue la locution « les professionnels médicaux et auxiliaires médicaux », soit on retient une définition plus large et non réglementée et l'on s'adosse à la notion de « professionnels de santé ».

Décidément, tout ceci manque, à l'évidence, de cohérence et il eut été plus simple et judicieux d'adopter ou l'une ou l'autre.

Nous glisserons une nouvelle fois sur cette dissonance sémantique, néanmoins importante, pour nous arrêter - enfin - sur ce qui nous semble être l'essentiel de la distinction entre maison de santé et pôle de santé:

* Dans une maison de santé, peuvent être "associés des personnels médico- sociaux".

* En revanche, dans les pôles de santé peuvent participer: "des maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, des groupements de coopération sanitaire et des groupements de coopération sociale et médico-sociale".

Nous y voilà!

Autant la maison de santé est avant tout, principalement, et surtout destinée à assurer des missions de premiers recours (nous utiliserons désormais les nouvelles appellations de la loi HPST) par un regroupement opportun de professionnels et d'auxiliaires médicaux, à l'instar de ce qui se développe sur l'ensemble du territoire national. Notons au passage que la possibilité (peuvent) d'associer (on ne sait pas comment et avec quels outils juridiques) des personnels médico-sociaux (qui dit "personnels" dit salariés qui donc ne peuvent s'engager individuellement !) est un non-sens juridique.

En revanche, le pôle de santé a une vocation différente, celle de regrouper l'ensemble - ou du moins une très grande partie - des acteurs d'un territoire pour mener des actions transversales, de prévention, de dépistages, d'éducation à la santé...

Le texte précise en effet "peuvent y participer"; il ne s'agit donc pas de mentions d'une seconde catégorie de membres. La seule conséquence de cette construction sémantique est que le pôle doit impérativement être constitué avec des "professionnels de santé".

Ainsi, le pôle de santé peut apparaître comme étant véritablement l'outil de mise en oeuvre de l'esprit de la loi HPST c'est-à-dire celui du décloisonnement, de la fluidité et de la transversalité.

Nous pouvons ainsi tout à fait imaginer la constitution d'un pôle de santé territorial permettant de regrouper l'ensemble des maisons de santé, des établissements médico-sociaux, des établissements de santé sans omettre les réseaux dont ils assurent - à notre sens - la continuité et la suite.

Le pôle de santé peut alors devenir le coordonnateur de la mise en oeuvre territoriale des actions de prévention, d'éducation thérapeutique (cf. décret 4 aout 2010) et de permanence de soins.

Formulons cependant un voeu. Que le législateur nous apporte les éclaircissements nécessaires pour une meilleure compréhension, et dans un souci de cohérence du dispositif, aménage également les missions du pôle de santé: inutile de prévoir à titre principal les soins de premiers recours.

Il reste désormais à réfléchir sur leur structuration juridique.

C'est une autre histoire... qui fera l'objet d'un prochain article dans ces mêmes colonnes.

L'Ours blanc

Maître Stéphanie BARRE-HOUDART, Avocate au Barreau de Paris, interviendra le 25 septembre 2010 sur le thème "Pôles Santé et Maisons de Santé, aspects juridiques" lors des

XVIIIème Assises de l'AGHL consacrées à L'HOPITAL, LA MEDECINE GENERALE, LE SOIN DE VILLE, LE MEDICO-SOCIAL

« COMMENT TRAVAILLER ENSEMBLE SUR UN TERRITOIRE DE PREMIER RECOURS ? »

24 et 25 septembre 2010 à ALISE SAINTE REINE / VENAREY-LES LAUMES (21)

Cliquez ici pour obtenir le programme

Sans attendre le rapport de la mission confiée à l'ancienne ministre Elisabeth HUBERT qui poursuit ses consultations, le gouvernement vient d'annoncer le lancement d'un programme de financement de 250 maisons de santé.

Ces maisons de santé, définies par la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » du 21 juillet 2009, sont censées permettre de favoriser les coopérations entre les professionnels de santé, d'optimiser la prise en charge des patients et de répondre aux attentes des jeunes professionnels. Elles s'inscrivent dans un ensemble de mesures soutenues par le ministère de la santé pour renforcer l'offre de soins dans les territoires ruraux.

Ces maisons de santé pourront bénéficier de financements pour :

- les études préalables et l'ingénierie, sous la responsabilité des agences régionales de santé (50 000 € maximum par projet) ainsi que pour leurs dépenses de fonctionnement dans le cadre de l'expérimentation des nouveaux modes de rémunération des professionnels

- l'investissement au moyen de la Dotation Globale d'Equipement, de la Dotation de Développement Rural ou du Fonds National d'Aménagement et de Développement du Territoire sous la responsabilité des préfets. L'Etat pourra prendre en charge jusqu'à 25 % du coût du projet voire 35 % dans les territoires prioritaires identifiés par le schéma régional d'organisation des soins ou dans les zones de revitalisation rurale.

L'intervention de l'Etat sera conditionnée au respect d'un cahier des charges national qui détermine les caractéristiques que doivent remplir les maisons de santé pluriprofessionnelles pour être éligibles aux financements.

Le programme national sera « décliné » au niveau régional grâce à la mise en place d'un comité de sélection regroupant l'ARS, les préfets ainsi que les représentants du conseil régional, des conseils généraux, des maires et des professionnels.

Tout cela est bel et bon, surtout si cela parvient réellement à maintenir une offre médicale dans les zones en voie de désertification et si, ce qui est moins sûr, améliore l'accessibilité des personnes les plus fragiles au système de soins (il faudra que l'on m'explique comment des gens qui ne sont plus mobiles pourront faire 25, 30 kilomètres voire plus pour se rendre dans ces MSP et à quelles conditions financières).

Cependant, il est clair que la mise en place de ces MSP nécessitera encore des clarifications et un accompagnement juridiques.

En effet, la forme juridique retenue pour la constitution de ces maisons et les relations qui devront s'instaurer entre les professionnels peuvent se heurter à des dispositions notamment du code du travail ou du code général des impôts (notamment en matière de TVA) ou des codes de déontologie.

Et l'on peut s'étonner que les pouvoirs publics ne se soient pas saisis de la question du fonds de compensation de la TVA (FCTVA) qui constitue aujourd'hui pour plusieurs communes ou EPCI un obstacle à la constitution des MSP. En effet, lorsque les collectivités territoriales entendent financer des travaux notamment sur le domaine hospitalier afin d'y installer une MSP, elles ne peuvent, en l'état des textes et de l'interprétation qui en est faite par l'administration, bénéficier du FCTVA ce qui alourdit inutilement la facture...

...alors que des constructions sur sol d'autrui bénéficient d'ores et déjà du FCTVA (éligibilité des investissements réalisés par une commune ou un groupement sur le patrimoine du Conservatoire de l'espace littoral et des rivages lacustres).

La santé de nos concitoyens ne mérite-t-elle pas la même attention que la santé de nos littoraux et rivages lacustres ?

Et je sais de quoi je parle...

L'Ornithorynque