La lettre de la Main d'Or - Le blog du Cabinet Houdart et Associés

Maître Laurent HOUDART interviendra lors du colloque « Regards croisés sur les coopérations » organisé le vendredi 21 janvier 2011 à Paris, à l'initiative de l'Association des Directeurs d'Hôpital (ADH), et en partenariat avec la Fédération hospitalière de France (FHF), la Fédération de l'Hospitalisation Privée (FHP), la Fédération des Etablissements Hospitaliers et d'Aide à la Personne à but non lucratif (Fehap), et la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC).

Pour en savoir plus

Le ministère de la santé et l'ANAP publient un « vade-mecum » présentant la loi HPST.

Le premier chapitre, « l'organisation interne de l'hôpital », traite des instances et de leurs acteurs, des pôles d'activité clinique et médico-technique, de la qualité et de la sécurité des soins, et des modalités d'organisation et de gestion des ressources humaines.

Le chapitre 2 regroupe les fiches concernant les relations entre l'hôpital et l'Agence régionale de santé (ARS) et l'organisation de l'offre de soins.

Le chapitre 3 présente les nouveaux outils de coopération entre établissements de santé.

Malgré une lecture attentive, je n'ai trouvé aucune réponse aux problèmes posés par la loi HPST et ses décrets d'application sur les GCS « établissement » ou les CHT notamment. Un « digest » quoi... Utile aux étudiants généralistes.

L'Ornithorynque

On n'a pas fini d'exhumer toutes les conséquences du changement de statut des établissements publics de santé imposé par la loi HPST.

On a réglé, juste à temps, l'impact sur le régime de retraite des fonctionnaires hospitaliers.

On vient de régler le régime des marchés publics et les compétences des juridictions financières...

Et le droit de l'urbanisme, y-a-t-on pensé ?

Jusqu'à présent, sauf cas très particuliers, c'était le maire qui était compétent pour instruire les demandes de permis de construire en vertu de l'article L422-1 du code de l'urbanisme.

Mais maintenant, l'autorité administrative compétente c'est le Préfet dès lors qu'il convient de se prononcer sur un projet portant sur :

« a) Les travaux, constructions et installations réalisés pour le compte d'Etats étrangers ou d'organisations internationales, de l'Etat, de ses établissements publics et concessionnaires ; ».

C'est l'article L. 422-2 qui s'applique désormais ! Les établissements publics de santé sont des établissements publics ...de l'Etat.

Tu crois que quelqu'un aurait informé les établissements, les maires ou les préfets ? Nib, oualou, que dalle ! Malgré les risques de contestations (permis de construire accordé par une autorité incompétente !).

Heureusement qu'on est là (une nouvelle fois...) !

L'Ornithorynque

Les maisons de santé devraient sauver la France de la désertification médicale, c'est du moins ce que l'on nous promet.

Mais voilà que des esprits malfaisants se liguent pour mettre à bas ce nouvel outil qui souffre pourtant déjà de bien des tares congénitales (éloignement des usagers les plus fragiles notamment les personnes âgées et handicapées en zone rurale ; absence de mobilité de la plupart des professionnels qui y interviennent alors que les médecins de campagne du temps de mes grands parents se déplaçaient à pied, à cheval ou en voiture, qu'il pleuve ou qu'il vente, pour porter assistance à leur pratique).

C'est ainsi que des ordres professionnels (vous savez ceux que l'on a hérité d'une certaine France maréchaliste et que l'on multiplie à l'envi) ne s'opposent pas à la constitution de telles maisons de santé regroupant des médecins et d'autres professionnels médicaux (sages-femmes, kinésithérapeutes, infirmiers, aides-soignants, etc.) mais à la condition expresse que les locaux soient strictement séparés avec entrées, salles d'attente et signalétiques spécifiques, afin qu'il n'y ait aucun risque de confusion entre médecins et paramédicaux et, pour ces derniers, entre ceux dont l'activité est clairement reconnue par la Faculté et ceux d'ont l'activité l'est moins (un ostéopathe compétent est plus suspect qu'un kinésithérapeute qui recourt à de pseudo-techniques qui n'ont jamais fait leur preuve ...si ce n'est pour remplir le porte-monnaie. Cf. les nombreuses études de sociétés savantes ou de l'HAS). A la condition aussi que l'on ne puisse pas présumer (du fait de la disposition des locaux) d'un quelconque compérage entre ces professionnels et autres fariboles du même genre. Que cela alourdisse le coût des travaux et perturbe la mise en commun de moyens n'ébranle aucunement une certitude soutenue par l'Ethique avec un E plus que majuscule !

Comme si cela ne suffisait pas, les services fiscaux entrent eux aussi dans la danse, dès qu'ils flairent l'odeur de l'oseille. Alors qu'ils admettent généralement l'exonération de TVA au titre de l'article 261 B du code général des impôts dans les groupements formalisés ou non formalisés (nous avons vu dans de précédents billets que ce n'était malheureusement pas toujours le cas), voilà que certains d'entre eux se disent qu'un partage de locaux entre professionnels de santé mériterait bien d'être assujetti quand bien même la maison de santé serait constituée sous forme de groupement de coopération sanitaire, forme juridique qui, aux dernières nouvelles, devrait être celle desdites maisons de santé. Qu'une fiscalisation abusive interdise l'accès de la population à des soins de première nécessité, en rompant l'équilibre économique pourtant déjà fragile de tels projets, ne gêne en rien nos bons petits soldats du Fisc.

Enfin, ne doutons pas que très prochainement l'on renvoie en Roumanie, ou ailleurs, quelques médecins pourtant dûment diplômés de l'Université de Cluj-Napoca ou de Iaşi.... Des roumains, peut-être des Rroms, vous comprenez... Vraisemblablement avec de faux diplômes ou des diplômes en partie achetés... ou volés !

Ignatius Reilly* alias L'Ornithorynque

(cf. John Kennedy Toole, La conspiration des imbéciles)

Maître Pierre-Yves FOURE a participé au jury de soutenance du Mémoire de MASTER II, Droit de la responsabilité médicale, Faculté libre de Droit de Lille, présenté par Aline OMEZ sur le sujet suivant "Le signalement de la maltraitance par le médecin généraliste", sous la direction du Professeur Frédéric ARCHER.

L'examen du PLFSS 2011 au Parlement fournit l'occasion à de nouveaux débats sur la nécessite de modifier, de nouveau, certaines dispositions applicables aux GCS dans leur forme issue de la loi HPST.

A notre sens, peu de ces modifications pourront voir le jour dans ce cadre, s'agissant pour la plupart de cavaliers inconstitutionnels.

On relèvera notamment :

- Un amendement présenté par M. Door, rapporteur au nom de la commission des affaires sociales, pour l'assurance maladie et les accidents du travail portant modification de l'article L. 5126-1 du code de la santé publique :

« Lorsque des établissements de santé, sociaux ou médico-sociaux sont membres d'un groupement de coopération sanitaire ou social et médico-social et disposent de plusieurs pharmacies à usage intérieur, le directeur général de l'agence régionale de santé peut les autoriser à desservir conjointement un site géographique d'implantation d'un établissement de santé, de chirurgie esthétique ou médico-social, ou d'un groupement de coopération sanitaire détenteur d'une autorisation d'activité de soins ou autorisés dans le cadre de l'expérimentation prévue à l'article L. 6133-5 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. »

- Une question posée par le député Daniel Fasquelle mardi 2 novembre 2010 lors de la discussion des crédits du ministère de la santé à l'Assemblée nationale, se faisant l'écho des critiques de la Fehap sur l'érection automatique des GCS de droit public titulaire d'autorisations en établissement public de santé.

La ministre aurait reconnu qu'il y avait "un petit problème juridique dans les groupements de coopération sanitaire entre établissements publics et établissements anciennement PSPH " et indiqué que "Cette difficulté juridique ne nous a pas échappé, nous sommes en train d'y travailler parce que, effectivement, la notion de changement de statut de l'établissement PSPH est posée à travers ce groupement de coopération sanitaire".

Des réponses seraient attendues ...très prochainement.

Vous le savez, je ne suis pas le dernier à critiquer l'inanité et la dangerosité de certaines mesures de la loi HPST, la mauvaise qualité des textes, l'absence de prise en compte des besoins réels de ceux qui ont les mains dans le cambouis... Le présent blogue en témoigne suffisamment.

Mais entre une critique qui se veut constructive, qui cherche à provoquer la réflexion et, au-delà, l'amendement salutaire des textes, et une critique d'arrière-garde, négative, sans perspective, sans vision, qui cache mal, parfois, derrière des arguments ou des arguties juridiques un positionnement purement idéologique et partisan, il y a un pas que je ne franchirai jamais.

Alors oui ! Halte au feu !

C'est vrai que le GCS « établissement de santé » connaît des problèmes d'érection. C'est vrai qu'il eût été plus simple de maintenir le régime antérieur et de déterminer tout simplement le mode de financement des groupements titulaires ou gestionnaires d'autorisations d'activités. C'est vrai que l'on aurait pu aussi envisager la possibilité pour un tel groupement de gérer un établissement de santé à l'instar des associations. Mais cela n'a pas été.

C'est incontestable que l'article L. 6133-3 qui ne laisse plus de choix, en dehors du 50/50, de la nature juridique du groupement, est absurde dans son principe et bloquant dans sa mise en oeuvre. Mais la disposition a été adoptée...

Il est certain que l'obligation pour tout GCS de droit privé de disposer d'un commissaire aux comptes, quel que soit le montant de son budget ou le nombre de ses agents, génèrera des dépenses inutiles dans un très grand nombre de groupements. Il est tout aussi certain que l'adoption de l'instruction M.9-5 pour les GCS en comptabilité publique suscite des difficultés et des coûts supplémentaires inutiles, même les agents du Trésor y perdant leur latin.

C'est indubitable que la rédaction de nombreux articles est peu cohérente, voire boiteuse malgré un examen par les Sages du Conseil d'Etat (par exemple, les articles R.6133-22 ou l'article 2 non codifié du décret n° 2010-862 du 23 juillet 2010 relatif aux groupements de coopération sanitaire).

Il est en outre de plus en plus avéré que le silence de l'administration sur la fiscalité des GCS et autres GCSMS va générer très prochainement des redressements et des contentieux qu'il eût été de bonne administration de prévenir par la publication d'une instruction fiscale adaptée.

Et la litanie des reproches ne s'arrête pas là...

Mais pour autant, doit-on agiter le chiffon rouge constamment, notamment dans des congrès, des colloques ou des « formations » plus ou moins « bidons » et prétendre que plus rien n'est possible, qu'il faut arrêter tout, que l'on court à la catastrophe, que l'on va se faire absorber, que ce qui est recherché c'est la fusion à marche forcée...

Halte au feu !

Que les textes soient mal foutus, ce n'est pas une nouveauté (même si l'on peut légitiment avoir le sentiment que cela s'aggrave. Relisez, si vous en avez l'occasion quelques textes anciens et vous comprendrez : clarté et précision de la langue, chaque mot est pesé, la virgule ne s'est pas posée là par hasard...).

Que l'on ne puisse rien en faire, c'est tout autre chose.

N'avons-nous pas, les premiers, réussi par exemple, dans plusieurs endroits à faire venir des médecins libéraux à l'hôpital, à la plus grande satisfaction des patients, en extrapolant habilement à partir d'un texte qui ne l'envisageait pas mais qui nous semblait seulement le permettre ... Il me semble même qu'un ministre s'y est intéressé !

N'avons-nous pas, les premiers, obtenu la possibilité d'expérimenter ?

Alors, de grâce ! Faisons certes tout pour obtenir les modifications indispensables des textes ! Mais faisons tout également pour faciliter la réalisation des projets indispensables à l'amélioration de la prise en charge de nos concitoyens ...en dépit de ces textes !

N'est-ce pas là tout l'intérêt de la pratique du droit et la magie du conseil en la matière ?

Halte au feu !

L'Ornithorynque

Nul doute que de nombreux lecteurs seront particulièrement intéressés de découvrir que le Centre hospitalier national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts et l'hôpital national de Saint-Maurice sont des établissements publics de santé dont le ressort est national.

C'est ce qui ressort (ressort !) du décret n° 2010-1273 du 25 octobre 2010 relatif au Centre hospitalier national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts et à l'hôpital national de Saint-Maurice.

Et pourtant, de la compréhension que nous avions de la réforme du statut de l'hôpital public apportée par la loi HPST, le ressort devait dépendre étroitement de la zone d'attraction réelle des établissements, à l'instar des tribunaux, des académies, ou des caisses d'assurance maladie. Dans ces conditions, le ressort national devait être très exceptionnel, même l'AP-HP n'ayant pas vocation à accueillir la population de la France entière ni même de la seule métropole.

A l'évidence, non !

Si l'on ne tient pas compte des statistiques d'attractivité (ce qui semble particulièrement évident au cas d'espèce) et que l'objectif est de fournir des strapontins à des membres éminents du Parlement, du Conseil d'Etat ou de la Cour des comptes, tout établissement public de santé peut donc rêver obtenir la même reconnaissance, à tout le moins, celle d'établissement à ressort régional !

Quoi qu'il en soit, ces deux établissements sont aujourd'hui les seuls dont le ressort est défini conformément au droit en vigueur par un texte d'un niveau suffisant....

L'Ornithorynque

Le décret n° 2010-1242 du 20 octobre 2010 précise les modalités de constitution et de fonctionnement des instances communes de représentation et de consultation du personnel et aux pôles de territoire dans le cadre des communautés hospitalières de territoire ... qui n'ont pas la personnalité morale.

Principes généraux

La convention de communauté hospitalière de territoire peut prévoir la création d'une ou plusieurs des instances suivantes :

1° Une commission médicale commune ;

2° Un comité technique commun ;

3° Une commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques commune.

La composition et les modalités de fonctionnement des instances communes sont déterminées par la convention de communauté hospitalière de territoire, par référence, pour celles mentionnées aux 1°, 2° et 3° du I, aux règles respectivement applicables aux commissions médicales d'établissement, aux comités techniques d'établissement et aux commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.

La convention assure une représentation minimale et équilibrée des représentants des personnels des établissements parties à la communauté dans le cadre des instances communes.

Les instances communes sont saisies par le président de la commission de communauté, à qui elles rendent leurs avis. Ces avis sont également transmis aux instances des établissements parties.

La commission médicale commune

La commission médicale commune est consultée sur les matières suivantes :

* Les modifications apportées au projet médical de la communauté ;

* Lorsqu'il en existe un, le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques de la communauté ;

* Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens, les projets d'établissement, les plans globaux de financement pluriannuels et les programmes d'investissement des établissements parties à la convention de communauté hospitalière de territoire.

La convention peut prévoir que la commission médicale commune est consultée sur d'autres matières parmi celles définies aux articles R. 6144-1, R. 6144-2, R. 6144-2-1 et R. 6144-2-2.

La commission médicale commune est informée sur toutes les autres matières prévues à l'article R. 6144-1-1.

Le comité technique commun

Le comité technique commun est consulté sur les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens, les projets d'établissement, les plans globaux de financement pluriannuels et les programmes d'investissement des établissements parties à la convention de communauté hospitalière de territoire.

La convention peut prévoir que le comité technique commun est consulté sur d'autres matières parmi celles définies à l'article R. 6144-40.

Le comité technique commun est informé sur toutes les autres matières prévues à l'article R. 6144-40.

La Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques commune

La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques commune est consultée, lorsqu'il en existe un, sur le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques de la communauté hospitalière de territoire.

La convention de communauté hospitalière de territoire peut prévoir que la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques commune est consultée sur d'autres matières parmi celles définies à l'article R. 6146-10.

La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques commune est informée sur toutes les autres matières prévues à l'article R. 6146-10.

Pôles de territoire

La convention de communauté hospitalière de territoire peut prévoir la faculté de créer un pôle de territoire regroupant des pôles relevant de tout ou partie des établissements adhérant à la convention sous l'autorité d'un chef unique.

Les compétences attribuées au directeur par les articles D. 6146-1, R. 6146-2 et R. 6146-8 sont exercées conjointement par les directeurs des établissements parties, après avis du président de la commission médicale commune lorsqu'elle existe. Les propositions prévues par l'article R. 6146-2 sont établies conjointement par les autorités compétentes des établissements parties.

Il peut être mis fin dans l'intérêt du service aux fonctions de chef de pôle de territoire par décision d'un des directeurs d'établissement prise dans les formes prévues à l'article R. 6146-3.

Le décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 précise la définition et les conditions de mise en oeuvre de la télémédecine.

Définition

Relèvent de la télémédecine définie à l'article L. 6316-1 les actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d'un dispositif utilisant les technologies de l'information et de la communication. Constituent des actes de télémédecine :

- La téléconsultation, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation. Les psychologues mentionnés à l'article 44 de la loi n° 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d'ordre social peuvent également être présents auprès du patient ;

- La téléexpertise, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d'un patient ;

- La télésurveillance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L'enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé ;

- La téléassistance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d'assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d'un acte ;

- La réponse médicale qui est apportée dans le cadre de la régulation médicale mentionnée à l'article L. 6311-2 et au troisième alinéa de l'article L. 6314-1.

Conditions de mise en oeuvre

Les actes de télémédecine sont réalisés avec le consentement libre et éclairé de la personne, en application notamment des dispositions des articles L. 1111-2 et L. 1111-4.

Les professionnels participant à un acte de télémédecine peuvent, sauf opposition de la personne dûment informée, échanger des informations relatives à cette personne, notamment par le biais des technologies de l'information et de la communication.

Chaque acte de télémédecine est réalisé dans des conditions garantissant :

- L'authentification des professionnels de santé intervenant dans l'acte ;

- L'identification du patient ;

- L'accès des professionnels de santé aux données médicales du patient nécessaires à la réalisation de l'acte ;

- Lorsque la situation l'impose, la formation ou la préparation du patient à l'utilisation du dispositif de télémédecine.

Sont inscrits dans le dossier du patient tenu par chaque professionnel médical intervenant dans l'acte de télémédecine et dans la fiche d'observation mentionnée à l'article R. 4127-45 :

- Le compte rendu de la réalisation de l'acte ;

- Les actes et les prescriptions médicamenteuses effectués dans le cadre de l'acte de télémédecine ;

- L'identité des professionnels de santé participant à l'acte ;

- La date et l'heure de l'acte ;

- Le cas échéant, les incidents techniques survenus au cours de l'acte.

Financement

Les actes de télémédecine sont pris en charge dans les conditions prévues aux articles L. 162-1-7, L. 162-14-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-32-1 et L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

L'activité de télémédecine peut bénéficier des financements prévus aux articles L. 221-1-1 et L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale ainsi que dans les conditions prévues aux articles L. 314-1 et L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles. »

Organisation

L'activité de télémédecine et son organisation font l'objet :

- Soit d'un programme national défini par arrêté des ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie ;

- Soit d'une inscription dans l'un des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens ou l'un des contrats ayant pour objet d'améliorer la qualité et la coordination des soins, tels qu'ils sont respectivement mentionnés aux articles L. 6114-1, L. 1435-3 et L. 1435-4 du code de la santé publique et aux articles L. 313-11 et L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles ;

- Soit d'un contrat particulier signé par le directeur général de l'agence régionale de santé et le professionnel de santé libéral ou, le cas échéant, tout organisme concourant à cette activité.

Les contrats mentionnés aux 2° et 3° du présent article doivent respecter les prescriptions du programme relatif au développement de la télémédecine mentionné à l'article L. 1434-2 du code de la santé publique.

Les programmes et les contrats mentionnés à l'article R. 6316-6 précisent les conditions dans lesquelles s'exerce l'activité de télémédecine, en tenant compte notamment des spécificités de l'offre de soins dans le territoire considéré.

Ils précisent en particulier les modalités retenues afin de s'assurer que le professionnel médical participant à un acte de télémédecine respecte les conditions d'exercice fixées à l'article L. 4111-1 ou à l'article L. 4112-7 ou qu'il est titulaire d'une autorisation d'exercice délivrée par le ministre chargé de la santé et qu'il satisfait à l'obligation d'assurance prévue à l'article L. 1142-2.

Coopération entre professionnels et organismes

Les organismes et les professionnels de santé qui organisent une activité de télémédecine, à l'exception de la réponse médicale donnée dans le cadre de la régulation médicale, concluent entre eux une convention respectant les dispositions inscrites dans les contrats ou programmes mentionnés à l'article R. 6316-6. Cette convention organise leurs relations et les conditions dans lesquelles ils mettent en oeuvre les exigences mentionnées dans le présent chapitre.

Les organismes et les professionnels libéraux de santé qui organisent une activité de télémédecine s'assurent que les professionnels de santé et les psychologues participant aux activités de télémédecine ont la formation et les compétences techniques requises pour l'utilisation des dispositifs correspondants.

Données personnelles

Les organismes et les professionnels de santé utilisateurs des technologies de l'information et de la communication pour la pratique d'actes de télémédecine s'assurent que l'usage de ces technologies est conforme aux dispositions prévues au quatrième alinéa de l'article L. 1111-8 du code de la santé publique relatif aux modalités d'hébergement des données de santé à caractère personnel.

Consentement

Le consentement exprès de la personne, prévu au premier alinéa de l'article L. 1111-8, peut être exprimé par voie électronique.

Application du décret

Les organismes et les professionnels de santé mentionnés à l'article R. 6316-8 qui organisent ou exercent une activité de télémédecine disposent d'un délai de dix-huit mois à compter de la date de publication du décret pour se mettre en conformité.

"Il faut, mon fils, que vous travailliez avec le Mercure, qui n'est pas le Mercure vulgaire, ni du vulgaire du tout, mais qui, selon ces philosophes, est la matière première, l'âme du monde, l'élément froid, l'eau bénite, l'eau des sages, l'eau venimeuse, le vinaigre très fort, l'eau céleste grasse, le lait virginal, notre mercure minéral et corporel"

Le livre de Synésius,

Qui aurait pu s'en douter ? Grâce au GCSM, les services fiscaux sont parvenus à transmuter le plomb des établissements non lucratifs en or habituellement produit par les entreprises lucratives !

Plus forts qu'Albert le Grand, Robert Boyle, Roger Bacon, Pseudo-Geber, Jâbir-Geber, Rhazès, Petrus Bonus, Eyrénée Philalèthe, Pseudo-Arnauld de Villeneuve, Balînâs, Avicenne, Paracelse, Ficin, Fulcanelli, Synésius, Marie la Juive, Zosime de Panopolis, Jean de Rupescissa, Jan Baptist Van Helmont, Johann Friedrich Böttger, Bolos de Mendès, Olympiodore l'Alchimiste (et j'en oublie !) réunis !

Foin de la voie humide présentée par Zosime de Panopolis dès 300 ! Foin également de la voie sèche que l'on prête à Basile Valentin !

Point besoin de mercure !

Prenez quatre ou cinq associations non lucratives dont les activités sont de surcroÎt hors champ ou exonérées de TVA et des autres impôts commerciaux.

Regroupez-les au sein d'un GCSMS (j'ai la prétention de croire qu'un GCS fait aussi l'affaire, mais chut !).

Présentez l'enfant aux services fiscaux !

Le tour est joué : TVA, IS et tout l'toutim ! Nonobstant la circulaire de 2007 et les propos lénifiants de l'administration !

Et oui ! L'administrateur qui est très souvent le directeur d'un des établissements membres est bien rémunéré, y compris pendant le temps qu'il consacre à l'administration du groupement !

De surcroît, qui ne se souvient de la jurisprudence du Conseil d'Etat du 17 avril 1992 (n° 72383, GIE des locataires de la Boursidiaire) par lequel la Haute Juridiction avait conclu qu'un GIE ne pouvait en aucun cas avoir un but qui ne soit pas lucratif dès lors que le groupement permet à ses membres de réaliser des économies par rapport à la situation qui aurait été la leur s'ils avaient dû opérer chacun isolément ?

Mais peut-on laisser les services fiscaux transposer systématiquement ce raisonnement aux GCSMS (et aux GCS) qui par détermination de la loi sont à but non lucratif ?

A noter; cela ne fonctionne pas dans tous les athanors. Peut-être que les services ficaux ne disposent pas tous de la même version du Manuel, du Grand Albert Fiscal (la DéBé, vous savez...). Certains continuent de penser que le regroupement ne change rien à la situation fiscale d'origine a fortiori quand toutes les activités ont été transférées au groupement et que le groupement ne fonctionne pas comme une pompe à phynance (Ah! Jarry !) au profit de ses membres.

Lecteur ne te laisse pas abuser par la légèreté du propos ! Ces situations sont catastrophiques (la remise en cause du caractère non lucratif par les services fiscaux peut, au-delà de la condamnation au paiement d'impôts et de taxes indûs, interdire l'accès à certaines subventions réservées aux structures à gestion désintéressée) !

A quand une instruction fiscale digne de ce nom sur les GCS et les GCSMS ainsi qu'une compréhension et une application uniforme du droit fiscal sur l'ensemble du territoire national ?!!!!

L'Ornithorynque

Le décret du 23 juillet 2010 relatif aux groupements de coopération sanitaire (GCS) a introduit la possibilité pour les membres du GCS de décider de créer un comité restreint à l'instar des bureaux dans les associations loi de 1901 où les presque défunts syndicats interhospitaliers. La création de ce comité n'est heureusement pas une obligation.

COMPOSITION

L'article R. 6133-22 du code de la santé publique (CSP) dans sa rédaction issue du décret du 23 juillet 2010 prévoit que l'assemblée générale peut élire en son sein un comité restreint.

Le qualificatif "restreint" indique que sa composition est nécessairement plus resserrée que celle de l'assemblée générale. Devraient siéger au comité restreint les membres les plus actifs et les plus investis.

L'administrateur du groupement est membre de droit du comité restreint. Il prépare et exécute ses délibérations.

COMPETENCES

Les prérogatives du comité restreint résultent de délégations temporaires par l'assemblée générale de certaines de ses compétences.

Parmi ces compétences, énumérées à l'article R. 6133-22 du CSP, figurent plusieurs délibérations réservées à l'Assemblée générale par l'article R 6133-21-I du CSP :

-Le transfert du siège du groupement,

-Le choix du commissaire aux comptes,

-La participation à des actions de coopération,

-Les modalités selon lesquelles chacun des membres s'engage à communiquer aux autres toutes les informations nécessaires à la réalisation de l'objet du groupement,

-Les conditions dans lesquelles peuvent être attribuées à l'administrateur des indemnités de mission,

-La demande de certification,

-Lorsque le groupement est une personne morale de droit public, les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles, et leur affectation ainsi que les conditions des baux de plus de dix-huit ans,

-Le rapport d'activité annuel ainsi que les comptes financiers transmis au directeur général de l'agence régionale de santé,

-Le protocole définissant les modalités selon lesquelles sont réalisées les prestations médicales croisées et les modalités de facturation et de paiement des actes médicaux dans cette hypothèse.

On constate que les rédacteurs du décret n'ont pas laissé aux membres la liberté de définir conventionnellement les compétences du comité.

Les modalités de ces délégations doivent être arrêtées par l'Assemblée Générale.

Conformément à l'article R6133-22 du code de la santé publique, elles devront dans tous les cas être temporaires, même si elles peuvent être renouvelées.

FONCTIONNEMENT

L'Article R. 6133-23 du CSP prévoit une procédure de contestation des délibérations du comité restreint.

« Elles sont opposables à tous les membres qui disposent d'un délai d'un mois à compter de la date de notification des délibérations pour les contester auprès du comité restreint. Ce dernier dispose d'un délai d'un mois à compter de la date de réception de la contestation par un membre pour apporter des éléments complémentaires de nature à justifier sa position et à parvenir à un accord. A l'issue de ce délai, si le désaccord persiste, l'administrateur convoque, dans un délai d'un mois, une assemblée générale extraordinaire qui délibère, à la majorité qualifiée des deux tiers de ses membres présents ou représentés, sur le maintien ou la suppression de la délibération du comité restreint faisant l'objet de la contestation. »

La mise en oeuvre de cette disposition soulèvera sans aucun doute des interrogations, notamment :

- Doit-on de fait considérer que tous les membres disposent de ce droit de contestation, y compris ceux siégeant ou disposant de représentants au sein du comité?

- Quel sera le devenir des décisions contestées si elles ont produit leurs effets auprès de tiers?

L'Assemblée Générale doit délibérer sur le bilan du Comité restreint.

LIENS ENTRE ADMINISTRATEUR, COMITE RESTREINT ET ASSEMBLEE GENERALE

L'article R. 6133-22 du code de la santé publique dispose que :

« Dans les matières autres que celles mentionnées au présent article, l'assemblée générale peut donner délégation à l'administrateur ou au comité restreint. »

Malgré une construction particulièrement boiteuse de l'article, on en déduit que cela signifie que dans les matières qui ne sont pas réservées à l'Assemblée Générale au titre de l'article R. 6133-21 - I, l'Assemblée Générale peut donner délégation à l'administrateur.

Dans ces matières non prévues par l'article précité, on peut citer par exemple :

* Les orientations et actions du Groupement

* La constatation et les conditions de retrait d'un membre

* La décision de recours à l'emprunt

* La politique de recrutement du personnel propre

* Etc.

Dans ces matières, il pourrait être décidé de confier par délégation soit à l'administrateur soit au comité resteint, la tache d'intervenir dans la décision.

Toutefois, en raison de la dimension politique et stratégique des deux premières attributions et des conséquences en terme de responsabilité des membres, il nous semble impératif de réserver ces deux compétences à l'Assemblée Générale. En revanche, pour les autres décisions, il pourrait parfaitement être envisagé une délégation à l'administrateur ou au Comité restreint.

En tout état de cause, la convention constitutive doit impérativement préciser la répartition des compétences entre l'assemblée générale, l'administrateur et, le cas échéant, le comité restreint et les conditions dans lesquelles l'Assemblée générale peut déléguer certaines de ses compétences à l'administrateur ou à l'Assemblée générale.

APPRECIATION DE L'OPPORTUNITE DE CREER UN COMITE RESTREINT

Ce comité restreint ne trouvera tout son intérêt que dans les groupements dont la taille constituera un handicap compte-tenu de la difficulté notamment de réunir systématiquement le quorum nécessaire à la prise des décisions.

En effet, le régime juridique du Comité restreint, en l'état actuel des dispositions réglementaires, n'apparaît pas répondre à l'exigence de souplesse qui est attendue par les membres de nombreux GCS qui pourront lui préferer un comité stratégique ou un comité de direction, quand bien même ces comités ne pourront prendre eux-mêmes de décisions dans les domaines réservés à l'assemblée générale.

Une nouvelle occasion de regretter un droit bavard et totalitaire qui entend tout régler là où la liberté d'initiative devrait prîmer. Les mauvais esprits feront une nouvelle fois remarquer que les compétences de l'assemblée générale des GCS sont aussi archaiques que celles des conseils d'administration des établissements publics de santé avant la première réforme de la gouvernance ...qui n'avaient pourtant pas fait la preuve de leur efficacité.

L'Ornithorynque sur des paroles originales de Florence EON

En application du 3° de l'article L. 6152-1 du CSP, Le personnel des établissements publics de santé peut comprendre des médecins, des odontologistes et des pharmaciens recrutés par contrat sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus.

Le décret n° 2010-1218 du 14 octobre 2010 portant dispositions particulières relatives aux médecins, odontologistes et pharmaciens recrutés par contrat sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus en précise les conditions de recrutement et d'emplois.

Conditions de recrutement

Nul ne peut être recruté en tant que médecin, odontologiste ou pharmacien sur le fondement du 3° de l'article L. 6152-1 :

 S'il ne jouit de ses droits civiques dans l'Etat dont il est ressortissant ;

 S'il a subi une condamnation incompatible avec l'exercice des fonctions. L'absence de condamnation est attestée par l'une des pièces suivantes :

o Pour les ressortissants français, un extrait du bulletin n° 2 du casier judiciaire datant de moins de trois mois ;

o Pour les ressortissants d'un Etat étranger, un extrait de casier judiciaire ou un document équivalent datant de moins de trois mois, délivré par une autorité compétente de l'Etat d'origine ou de provenance ; cette pièce peut être remplacée, pour les ressortissants des Etats membres de l'Union européenne ou parties à l'accord sur l'Espace économique européen qui exigent une preuve de moralité ou d'honorabilité pour l'accès à l'activité de médecin, chirurgien-dentiste ou pharmacien, par une attestation datant de moins de trois mois de l'autorité compétente de l'Etat d'origine ou de provenance certifiant que ces conditions de moralité ou d'honorabilité sont remplies ;

 S'il ne se trouve en position régulière au regard des obligations de service national de l'Etat dont il est ressortissant ;

 S'il ne remplit les conditions d'aptitude exigées pour l'exercice de sa fonction compte tenu des possibilités de compensation du handicap ;

 Pour les étrangers autres que ressortissants de l'Union européenne, s'il n'est pas en situation régulière au regard de la réglementation relative aux conditions de séjour et de travail.

Tout candidat au recrutement sur le fondement du 3° de l'article L. 6152-1 doit remplir les conditions suivantes :

 Soit remplir les conditions légales requises pour l'exercice de la profession de médecin, de chirurgien-dentiste ou de pharmacien en application des articles L. 4111-1 et L. 4221-1 et présenter :

o Soit le diplôme ou certificat de spécialisation de troisième cycle qualifiant permettant l'exercice de la spécialité postulée ;

o Soit l'équivalence du certificat de spécialisation de troisième cycle qualifiant correspondant à la spécialité postulée délivrée par arrêté du ministre chargé de l'enseignement supérieur ;

o Soit la qualification ordinale correspondant à la spécialité postulée ;

o Soit un diplôme, certificat ou autre titre de spécialiste délivré par un des Etats membres de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ;

 Soit être autorisé à exercer la profession de médecin, chirurgien-dentiste ou pharmacien, le cas échéant par spécialité, en application des articles L. 4111-2, L. 4131-1-1, L. 4141-3-1, L. 4221-12, L. 4221-14-1, L. 4221-14-2, L. 6213-3, de la première phrase du 1° de l'article L. 6213-2 ou de l'article 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle.

Dans tous les cas, le candidat doit justifier d'une inscription au tableau de l'ordre professionnel.

Procédure de recrutement

Les praticiens recrutés sur le fondement du 3° de l'article L. 6152-1 sont recrutés par le directeur de l'établissement public de santé sur proposition du chef de pôle ou, à défaut, du responsable du service, de l'unité fonctionnelle ou d'une autre structure interne dont relève l'emploi à pourvoir, après avis du président de la commission médicale d'établissement.

Lorsque le recrutement concerne le chef du pôle dans lequel l'emploi est à pourvoir, seul est requis l'avis du président de la commission médicale d'établissement.

Contrat

Le contrat de recrutement est un contrat administratif. Il est passé par écrit.

Un exemplaire du contrat est remis au praticien concerné qui en transmet copie au conseil départemental de l'ordre dont il relève. Le directeur de l'établissement en adresse un double au directeur général de l'agence régionale de santé.

Le contrat est conclu pour une durée de trois ans au plus. Il peut être assorti d'une période d'essai de deux mois au plus, renouvelable une fois.

Il est renouvelable par décision expresse.

La durée totale d'engagement ne peut excéder six ans, renouvellement compris.

En cas de non-renouvellement par l'une ou l'autre des parties au contrat, le préavis est de deux mois.

Le contrat précise :

- Les titres ou qualifications du praticien concerné ;

- La nature des fonctions occupées ainsi que les obligations de service incombant au praticien exprimées en demi-journées, notamment en ce qui concerne sa participation à la continuité des soins ou à la permanence pharmaceutique sur place et, le cas échéant, la réalisation de périodes de travail au-delà des obligations de service ;

- Les engagements particuliers souscrits par le praticien, les objectifs quantitatifs et qualitatifs qui lui sont assignés et dont la réalisation détermine les éléments variables de rémunération, les délais qui lui sont impartis pour y parvenir ainsi que le rythme de révision éventuelle de ces objectifs et engagements ;

- La périodicité et les modalités selon lesquelles la réalisation des engagements et objectifs fixés par le contrat est appréciée ;

- La date de prise de fonction du praticien et la date de fin du contrat ainsi que, le cas échéant, la période d'essai ;

- La durée du préavis en cas de démission ;

- L'indication du régime de protection sociale (régime général de la sécurité sociale et régime complémentaire de retraite de l'IRCANTEC), sous réserve de l'application éventuelle des dispositions de l'article D. 171-11 du code de la sécurité sociale ;

- Le montant de la part fixe de rémunération et le montant de la part variable qui est fonction des engagements particuliers et de la réalisation des objectifs mentionnés au 2° du présent article.

Exercice des fonctions

Les praticiens recrutés sur le fondement du 3° de l'article L. 6152-1 employés à temps plein consacrent la totalité de leur activité professionnelle au service de l'établissement public de santé employeur, sans préjudice des dispositions de l'article L. 6152-4 et des dispositions réglementaires prises pour son application.

Lorsqu'ils sont employés à temps partiel pour une durée représentant moins de sept demi-journées, ils peuvent, à condition d'en informer le directeur de l'établissement, exercer une activité rémunérée en dehors du service accompli dans l'établissement public de santé employeur.

Ils ne peuvent en aucun cas exercer une activité libérale au sein de l'établissement public de santé employeur.

Le service hebdomadaire des praticiens recrutés sur le fondement du 3° de l'article L. 6152-1 est fixé à dix demi-journées hebdomadaires lorsqu'ils exercent à temps plein et entre quatre et neuf demi-journées hebdomadaires lorsqu'ils exercent à temps partiel.

La durée maximale des obligations de service fixées au contrat, effectuées de jour et de nuit du lundi au dimanche, ne peut en aucun cas excéder quarante-huit heures hebdomadaires en moyenne calculée sur le quadrimestre. Lorsque le service est effectué la nuit, celle-ci est comptée pour deux demi-journées.

Le praticien bénéficie d'un repos quotidien d'une durée minimale de onze heures consécutives par période de vingt-quatre heures. Par dérogation, il peut accomplir une durée de travail continue maximale de vingt-quatre heures. Dans ce cas, il bénéficie, immédiatement à l'issue de cette période, d'un repos d'une durée équivalente.

Rémunération

La rémunération des praticiens recrutés sur le fondement du 3° de l'article L. 6152-1 comprend :

- Une part fixe, déterminée par référence aux émoluments des praticiens hospitaliers ;

- Une part variable subordonnée à la réalisation des engagements particuliers et des objectifs prévus au contrat.

Le montant de la rémunération totale ne peut excéder le montant correspondant au dernier échelon de la grille mentionnée à l'article R. 6152-21 majoré de 65 %.

Le montant, les conditions d'attribution et les modalités de versement des éléments de rémunération mentionnés aux 1° et 2° du présent article sont précisés par arrêté des ministres chargés du budget et de la santé.

L'arrêté du 14 octobre 2010 fixant le montant et les modalités de versement de la rémunération des praticiens recrutés par les établissements publics de santé en application du 3° de l'article L. 6152-1 du code de la santé publique apporte les précisions suivantes :

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=?cidTexte=JORFTEXT000022918933&dateTexte=&oldAction=rechJO&categorieLien=id

 Les montants mentionnés à l'article R. 6152-709 du code de la santé publique sont réduits au prorata de la quotité de travail du praticien lorsque celui-ci n'exerce pas ses fonctions à temps plein.

 La part fixe de rémunération fait l'objet d'un versement mensuel.

 La part variable de rémunération est versée mensuellement sous la forme d'acompte. Le montant de la part variable du praticien est arrêté définitivement au terme d'une année de fonctions, ou au terme du contrat lorsque la durée de l'engagement restant à courir est inférieure à douze mois, compte tenu de l'évaluation réalisée conformément aux dispositions de l'article R. 6152-711 du code de la santé publique.Au vu du montant de la part variable ainsi arrêté et du montant des acomptes déjà versés, le directeur procède, selon le cas, à un versement complémentaire ou à une régularisation du trop-perçu par le praticien.

Retraite

Les praticiens recrutés sur le fondement du 3° de l'article L. 6152-1 cotisent au régime de retraites complémentaire des assurances sociales institué par le décret n° 70-1277 du 23 décembre 1970 portant création d'un régime de retraites complémentaire des assurances sociales en faveur des agents non titulaires de l'Etat et des collectivités publiques sur la totalité de leur rémunération, dans les conditions applicables aux praticiens hospitaliers à temps plein pour les praticiens recrutés à temps plein et dans les conditions applicables aux praticiens régis par la section 2 du présent chapitre pour les praticiens recrutés à temps partiel.

Evaluation

L'évaluation de l'activité, et notamment de la réalisation des engagements particuliers et des objectifs prévus au contrat, est conduite par le chef de pôle.

L'évaluation repose sur un entretien entre le chef de pôle et le praticien. Celui-ci donne lieu à un compte rendu écrit, qui comporte un bilan des résultats atteints au regard des objectifs assignés. Ce compte rendu est signé par le chef de pôle et le praticien qui en reçoit un exemplaire.

Le chef de pôle transmet le compte rendu de l'entretien d'évaluation accompagné d'une proposition de montant de la part variable au directeur de l'établissement. Ce dernier en arrête le montant.

Dans le cas où le praticien recruté exerce les fonctions de chef de pôle, le président de la commission médicale d'établissement exerce toutes les attributions confiées au chef de pôle dans la procédure d'évaluation régie par le présent article.

Lorsque le bilan des résultats s'avère notoirement insuffisant, il peut être mis fin au contrat sans indemnité, ni préavis, après avis du président de la commission médicale d'établissement.

Congés, formation continue et droit syndical

Les dispositions du code du travail et celles du code de la sécurité sociale relatives aux congés annuels ou de maladie, de maternité ou d'adoption, de paternité, de présence parentale, de solidarité familiale, ainsi que, sous réserve des dispositions des articles R. 6152-715, R. 6152-716 et R. 6152-718, à l'indemnité prévue à l'article L. 1243-8 du code du travail sont applicables aux praticiens recrutés sur le fondement du 3° de l'article L. 6152-1.

Les praticiens recrutés sur le fondement du 3° de l'article L. 6251-1 doivent entretenir et perfectionner leurs connaissances.

Ils ont droit à un congé de formation dont la durée est fixée à quinze jours ouvrables par an pour un praticien exerçant à temps plein. Lorsque le praticien exerce à temps partiel, ces droits sont calculés au prorata de la quotité de temps de travail.

Des autorisations spéciales d'absence sont accordées par le directeur de l'établissement aux représentants syndicaux des praticiens dûment mandatés dans les conditions prévues à l'article R. 6152-73.

Discipline

En cas de faute grave, le directeur peut, après avoir communiqué les griefs à l'intéressé et l'avoir invité à présenter ses observations dans un délai de huit jours, mettre fin au contrat, sans indemnité, par décision motivée prise après avis de la commission médicale d'établissement. Cette décision est notifiée au praticien intéressé.

Les praticiens hospitaliers détachés sur contrat en application du 3° de l'article L. 6152-1 restent soumis aux dispositions de la sous-section 8 de la section 1 s'agissant des praticiens hospitaliers à temps plein et de la sous-section 9 de la section 2 du présent chapitre s'agissant des praticiens des hôpitaux à temps partiel.

Insuffisance professionnelle

En cas d'insuffisance professionnelle, il peut être mis fin au contrat sans indemnité, ni préavis, après avis de la commission médicale d'établissement.

Les praticiens hospitaliers détachés sur contrat en application du 3° de l'article L. 6152-1 restent soumis aux dispositions de la sous-section 9 de la section 1 s'agissant des praticiens hospitaliers à temps plein et de la sous-section 10 de la section 2 du présent chapitre s'agissant des praticiens des hôpitaux à temps

Suspension

Lorsque l'intérêt du service l'exige, le praticien peut être immédiatement suspendu par le directeur pour une durée maximale de deux mois.

Le praticien suspendu conserve la rémunération mentionnée au 1° de l'article R. 6152-709.

Lorsqu'une décision de justice lui interdit d'exercer sa profession, le praticien ne perçoit que la moitié de rémunération mentionnée au 1° de l'article R. 6152-709.

Lorsque l'intéressé fait l'objet de poursuites pénales, sa situation financière n'est définitivement réglée qu'après que la décision rendue par la juridiction saisie est devenue définitive.

Fin du contrat

Le praticien hospitalier détaché sur contrat en application du 1° de l'article R. 6152-51 ou du 9° de l'article R. 6152-238 qui souhaite qu'il soit mis fin à son détachement avant le terme initialement prévu ou qui souhaite réintégrer son emploi d'origine à l'issue de la période de détachement prévue au contrat doit respecter un délai de préavis de deux mois au moins.

A l'expiration du contrat, le détachement cesse de plein droit, sans donner lieu à aucune indemnité. Le praticien hospitalier est réintégré dans son corps d'origine dans les conditions de droit commun. »

Evaluation du dispositif

La mise en oeuvre du décret doit faire l'objet d'une évaluation au terme d'une période de trois ans suivant sa publication.

Avoir 20 ans dans les ARS...

Moi qui me morfondais dans mes nostalgiques remembrances des glorieuses croisades passées !...

Moi qui croyais que les chevauchées excitantes, la sodalité d'armes ou les récits des combats tumultueux ne relevaient que d'un passé embrumé !...

Moi qui pensais que la quête du Graal était définitivement révolue !...

Que nenni !

Ces quelques derniers mois coruscants ont révélé l'aventure hospitalière qui sommeillait discrètement au tréfonds de l'esprit des grands guerriers que l'Etat a offert au pays en vue de reconquérir hardiment ses provinces depuis trop longtemps abandonnées au marasme sanitaire et social des temps anciens...

Ainsi, les petites troupes clairsemées des ARH se sont soudainement transformées en puissantes légions ducales, conjuguant les forces brétailleuses du ban et de l'arrière-ban des baronnies locales dont les ardeurs quérulentes avaient jusqu'alors tant fait pour appauvrir le royaume.

L'appel de l'exploit s'offre désormais à celui qui rêve de pacifier les seigneuries publiques et privées, d'offrir au manant le plus éloigné du fief ducal les bienfaits de la civilisation sanitaire et de veiller au bon usage des pécunes de notre trésor commun !

Il suffit de s'engager hardiment dans l'ARS de sa province, sous la bannière de son suzerain dont l'ost se met progressivement en ordre de bataille.

Passer d'une terre de mission à un marais d'administration exige simplement quelques formalités de bon sens : rencontrer le Sénéchal pour s'assurer que le Connétable ne prendrait pas ombrage d'un contact avec le grand Echanson au prétexte que l'apanage du Chancelier excèderait le fief du Prévost... A moins du contraire que ne manquerait pas de vous préciser le Chapelain... Quoiqu'il en soit, une place de Dapifer est toujours disponible...

Le souffle épique de la geste hospitalière débellatoire est de retour !

Maudyz Le Moine

Au moment même où l'ONG "Médecins du Monde" publie son rapport annuel - un rapport qui fait froid dans le dos - sur la dégradation, en France, de la prise en charge sanitaire des plus démunis, la Baleine nous offre, comme en écho, une réflexion sur les ratées de la loi HPST en matière de service public de santé.

Le Rédacteur en Chef

Solidarité, charité et secteur 2

...ou D'un nouvel eugénisme.

Les effets conjugués de l'imposition de seuils minimaux d'activités, de la raréfaction des implantations et des OQOSS créent un contexte de pénurie de l'offre de santé dont on apprécie encore mal les conséquences...

Prenez un cas d'école : d'une part un hôpital valeureux ayant résisté à bien des tempêtes législatives, des instructions contradictoires, des forces d'inertie peu communes, et des chausse-trappes politiques, d'autre part une clinique passée de l'ère du chirurgien fondateur, bon père de famille, notable respecté, à l'ère du groupe national marqué par l'économisme.

Admettez que ces deux établissements pratiquent des activités concurrentes notamment en cancérologie (malgré la tentation de bon nombre de praticiens publics de franchir la porte d'en face), ce qui préserve une certaine liberté de choix aux patients.

Arrive le moment tant attendu du renouvellement des autorisations. Le schéma d'organisation sanitaire prévoit qu'une seule autorisation pourra être accordée dans nombre de spécialités chirurgicales. La clinique répondant largement, à la différence de l'hôpital (qui ne démérite pas mais flirte avec le nombre d'actes requis), aux seuils est déclarée vainqueur.

Jusque là rien de choquant, la grande majorité des établissements de santé privés, seraient-ils à but lucratif, remplissant avec beaucoup de talents leurs missions.

Là où le bât blesse sérieusement, c'est que les praticiens de notre clinique témoin exercent tous en secteur 2. Dès lors la suppression de l'offre publique en chirurgie cancérologique fait craindre des répercussions majeures sur l'accessibilité aux soins. Surtout que les plus démunis ne sont pas, loin s'en faut, les moins touchés par les pathologies cancéreuses.

On rappellera incidemment que seuls les établissements publics (voire les établissements de santé privés d'intérêt collectif) sont tenus au respect des dispositions de l'article L6112-3 du CSP qui fixe les obligations de service public (égalité d'accès, permanence, prise en charge aux tarifs opposables).

Foin de ces récriminations de juristes obtus! Rassurons nos concitoyens : Nos Tutelles régionales ont la solution. Ne peut-on glisser quelque adroite mention dans les autorisations délivrées aux cliniques obligeant les praticiens à facturer avec tact et mesure en fonction de la situation de chacun (comme leur déontologie les y oblige) et, quand le contexte l'impose, à respecter les tarifs opposables de la sécurité sociale.

Sans craindre d'être traitée de rabat-joie, je susurrerai quelques objections :

- Si une autorisation lie son bénéficiaire par les conditions qu'elle impose, elle n'emporte aucune obligation à l'égard des tiers, en particulier les médecins libéraux.

- De surcroît, la clinique n'aura pas (le plus souvent) la capacité de contraindre les libéraux à respecter une ligne de conduite en matière d'honoraires qu'ils s'estimeront seuls habilités à déterminer, brandissant leur contrat d'exercice comme garant de leur liberté.

- Surtout, l'appréciation de la situation de chaque patient relève de la plus parfaite subjectivité.

Il n'est pas douteux qu'une majorité de professionnels libéraux saura agir en conscience et avec honnêteté.

Le problème n'est pas là.

Le principe fondamental d'accès à tous à des soins de qualité - si souvent scandé pendant l'examen de la loi HPST - ne peut dépendre pour sa réalisation du seul bon vouloir.

Peut-on accepter qu'un patient soit transformé en récipiendaire des bonnes oeuvres des praticiens? Ce n'est pas la conception que nous défendons de la solidarité : Solidarité n'est pas charité.

Une issue consisterait à imposer aux établissements privés qui se retrouvent dans une situation de monopole sur un territoire donné, pour telle ou telle activité, des obligations de service public.

Est-ce possible?

On se trouve là face à un problème technique non négligeable découlant d'une architecture législative abracadabrantesque, déjà visée dans nos colonnes.

Prenons ainsi l'article L. 6122-7 du code de la santé publique : il prévoit qu'une autorisation peut être subordonnée à des conditions relatives à la participation à une ou plusieurs missions de service public définies à l'article L 6112-1 du CSP.

L'article L. 6112-2 impose quant à lui au Directeur général d'ARS que "lorsqu'une mission de service public n'est pas assurée sur un territoire de santé, (...) , sans préjudice des compétences réservées par la loi à d'autres autorités administratives, désigne la ou les personnes qui en sont chargées."

Tout cela est de bon aloi.

Cependant "Mission de service public" n'est pas "obligation de service public" ; là est l'essentiel. Ces dispositions ne règlent donc rien, et nous allons vous le démontrer.

En effet les missions dont s'agit sont ainsi définies :

"1° La permanence des soins ;

2° La prise en charge des soins palliatifs ;

3° L'enseignement universitaire et post-universitaire ;

4° La recherche ;

5° Le développement professionnel continu des praticiens hospitaliers et non hospitaliers ;

6° La formation initiale et le développement professionnel continu des sages-femmes et du personnel paramédical et la recherche dans leurs domaines de compétence ;

7° Les actions d'éducation et de prévention pour la santé et leur coordination ;

8° L'aide médicale urgente, conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de santé, personnes et services concernés ;

9° La lutte contre l'exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine, ainsi que les associations qui oeuvrent dans le domaine de l'insertion et de la lutte contre l'exclusion et la discrimination ;

10° Les actions de santé publique ;

11° La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement ;

12° Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier, dans des conditions définies par décret ;

13° Les soins dispensés aux personnes retenues en application de l'article L. 551-1 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile ;

14° Les soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté."

De fait, l'établissement de santé, ou toute personne chargée d'une ou plusieurs des missions de service public définies à l'article L. 6112-1, garantit à tout patient accueilli dans le cadre de ces missions :

"1° L'égal accès à des soins de qualité ;

2° La permanence de l'accueil et de la prise en charge, ou l'orientation vers un autre établissement ou une autre institution, dans le cadre défini par l'agence régionale de santé ;

3° La prise en charge aux tarifs fixés par l'autorité administrative ou aux tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale".

L'article L 6112-3 précise que les garanties mentionnées aux 1° et 3° du présent article sont applicables à l'ensemble des prestations délivrées au patient dès lors qu'il est admis au titre de l'urgence ou qu'il est accueilli et pris en charge dans le cadre de l'une des missions mentionnées au premier alinéa.

Les obligations qui incombent, en application du présent article, à un établissement de santé ou à l'une des structures mentionnées à l'article L. 6112-2 s'imposent donc également à chacun des praticiens qui y exercent et qui interviennent dans l'accomplissement d'une ou plusieurs des missions de service public.

Ceci signifie qu'a contrario, les garanties de service public ne s'appliquent pas (et ne peuvent être imposées à l'établissement de santé privé, ni a fortiori aux médecins libéraux) aux prestations non réalisées en urgence ou dans le cadre de l'une des 14 missions définies à l'article L 6112-1.

Or les actes chirurgicaux programmés accomplis dans le traitement du cancer ne relèvent a priori d'aucune des catégories précitées.

Reste à imaginer que l'autorisation unique soit accordée à un GCS créé entre la clinique et l'hôpital permettant de mutualiser les compétences médicales et paramédicales dans l'assurance d'une offre répondant au moins en partie aux obligations de service public. Mais c'est une autre histoire...

Sinon, faute de pouvoir financer leurs soins sur leur territoire de référence, les malades se verront contraints de s'adresser à d'autres médecins exerçant dans des structures publique ou ESPIC plus éloignées...

Ah! Que les pauvres coûtent chers!

La Baleine

1 L'établissement de santé, ou toute personne chargée d'une ou plusieurs des missions de service public définies à l'article L. 6112-1, garantit à tout patient accueilli dans le cadre de ces missions :

1° L'égal accès à des soins de qualité ;

2° La permanence de l'accueil et de la prise en charge, ou l'orientation vers un autre établissement ou une autre institution, dans le cadre défini par l'agence régionale de santé ;

3° La prise en charge aux tarifs fixés par l'autorité administrative ou aux tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

Les garanties mentionnées aux 1° et 3° du présent article sont applicables à l'ensemble des prestations délivrées au patient dès lors qu'il est admis au titre de l'urgence ou qu'il est accueilli et pris en charge dans le cadre de l'une des missions mentionnées au premier alinéa, y compris en cas de réhospitalisation dans l'établissement ou pour les soins, en hospitalisation ou non, consécutifs à cette prise en charge.

Au moment où Elisabeth HUBERT va rendre son rapport dans lequel elle exprime ses doutes sur les maisons de santé («Présentée comme LA solution aux problèmes de la démographie médicale, les maisons de santé pluridisciplinaire (MSP) se révèlent plus compliquées à mettre en place qu'on ne le pensait ») et où l'on parle de donner un statut juridique auxdites maisons, l'Ours blanc se penche à son tour sur ces "nouveaux outils".

Le Rédacteur en Chef

De l'intérêt de la distinction

Jusqu'à la loi du 21 juillet 2009 dite loi HPST, les médecins généralistes croulaient sous "les maisons" de toutes sortes et de toutes natures : maisons médicales de garde, maisons pluridisciplinaires, maisons de santé voire pôle de santé. Il n'y manquait que ... la maison de maçons (!).

La loi du 21 juillet 2009 a apporté incontestablement de la clarté et de la compréhension en ne retenant plus que deux dispositifs : la maison de santé et le pôle de santé.

Attachons-nous à les distinguer.

1) Les missions principales:

Les maisons de santé "assurent des activités de soins sans hébergement", alors que les pôles de santé "assurent les activités de soins de premiers recours (...), le cas échéant de second recours".

De ces premières missions dévolues à l'une et à l'autre, apparaît aussitôt une différence de taille: soins sans hébergement d'un côté, soins de premiers recours de l'autre.

Que signifie cette différence ?

Il nous semble inutile de rechercher un sens caché résultant d'une dissonance sémantique. Parions plutôt pour un simple oubli du législateur.

En effet, la maison de santé continue de bénéficier, et ce depuis la loi du 19 décembre 2007, de la même définition et par "activités de soins sans hébergement", on comprenait alors toute activité ambulatoire dévolue aux médecins de ville.

En revanche, on doit relever qu'avec la loi HPST, les missions du médecin généraliste, dénommées désormais de premiers recours font l'objet d'une définition précisée à l'article L 4130-1 du CSP, qui s'éloigne des "activités sans hébergement".

Le champ de ces missions est désormais beaucoup plus large puisqu'il intègre:

- L'offre de soins ambulatoire englobant la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l'éducation pour la santé,

- L'orientation des patients (dans le système de soins et le secteur médico-social),

- La coordination des soins,

- Le suivi des maladies chroniques,

- La synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé,

- La participation à la mission de service public de permanence des soins,

- Enfin, l'accueil et la formation des stagiaires.

Ainsi, au final, l'activité de soins sans hébergement apparaît comme n'étant qu'un élément, parmi d'autres, des missions dites de premiers recours.

Nous ne pouvons donc croire que le législateur ait voulu restreindre le champ des maisons de santé.

Espérons qu'à l'occasion d'un toilettage de la loi HPST cette dissonance soit supprimée sauf à risquer des discussions et polémiques un peu vaines.

Quoi qu'il en soit, nous conviendrons aisément que la maison de santé et le pôle de santé disposent d'un périmètre très proche.

La différence notable est que le pôle de santé peut également, et ce à titre principal, exercer des missions de second recours.

2) Les missions accessoires

Il en est de même concernant, ce que nous qualifierons de missions accessoires:

En effet, les maisons de santé peuvent participer à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales.

Quant au pôle de santé, il peut "participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire (...)".

Il nous faut une nouvelle fois constater que les périmètres de l'une et de l'autre sont très proches et que les différences sont avant tout de vocabulaire. Décidément le langage sanitaire de 2009 n'est déjà plus celui de 2007.

Examinons-les de plus près:

- Dans les deux cas nous retrouvons les actions de prévention.

- Si l'éducation à la santé est visée dans les actions que peuvent mener des maisons de santé, ce n'est pas le cas pour les pôles de santé. En réalité, nul besoin de l'indiquer puisque l'éducation à la santé figure désormais dans les missions du médecin généraliste de premiers recours.

- Il en est de même des actions de santé publique, non visées directement dans les missions d'un pôle de santé mais que nous retrouvons à travers la notion de mission de service public (qui fait une entrée fracassante dans le périmètre d'intervention du médecin généraliste de premier recours).

- En revanche, il n'y a pas de participation à des actions de promotion de la santé et de sécurité sanitaire dans la définition des maisons de santé, ce qui est regrettable.

- A l'inverse, seules les maisons de santé peuvent participer à des actions sociales.

Certes, des actions dites de promotion de la santé ou de sécurité sanitaire peuvent recouvrir une partie des actions sociales mais pas en totalité. Or, et ainsi que nous allons le voir, c'est bien aux pôles de santé que devraient incomber cette participation aux actions sociales dans le cadre d'une transversalité sanitaire/ médico-sociale/ sociale.

Cela aurait pu ainsi contribuer à une meilleure compréhension et distinction de ces deux outils dont le constat de confusion s'impose et ne facilitera pas leur utilisation par les professionnels.

3) Composition

- La maison de santé est composée, à titre principal, de professionnels médicaux et des auxiliaires médicaux. Ces mots viennent remplacer dans la définition de 2007 celui de professionnels de santé.

Nous rappellerons que sont des professionnels médicaux : les médecins, les sages-femmes, les pharmaciens et les chirurgiens dentistes.

Quant aux auxiliaires médicaux ils font l'objet du livre III du Code de la Santé Publique et d'un régime juridique spécifique (Article L 4381-1 et suivants du CSP).

- En revanche, les pôles de santé sont constitués... entre des professionnels de santé (!)

Bizarre, bizarre, on supprime dans un cas ce que l'on ajoute dans l'autre.

Soit les professions sont visées par les dispositions applicables dans le code de la santé publique et est retenue la locution « les professionnels médicaux et auxiliaires médicaux », soit on retient une définition plus large et non réglementée et l'on s'adosse à la notion de « professionnels de santé ».

Décidément, tout ceci manque, à l'évidence, de cohérence et il eut été plus simple et judicieux d'adopter ou l'une ou l'autre.

Nous glisserons une nouvelle fois sur cette dissonance sémantique, néanmoins importante, pour nous arrêter - enfin - sur ce qui nous semble être l'essentiel de la distinction entre maison de santé et pôle de santé:

* Dans une maison de santé, peuvent être "associés des personnels médico- sociaux".

* En revanche, dans les pôles de santé peuvent participer: "des maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, des groupements de coopération sanitaire et des groupements de coopération sociale et médico-sociale".

Nous y voilà!

Autant la maison de santé est avant tout, principalement, et surtout destinée à assurer des missions de premiers recours (nous utiliserons désormais les nouvelles appellations de la loi HPST) par un regroupement opportun de professionnels et d'auxiliaires médicaux, à l'instar de ce qui se développe sur l'ensemble du territoire national. Notons au passage que la possibilité (peuvent) d'associer (on ne sait pas comment et avec quels outils juridiques) des personnels médico-sociaux (qui dit "personnels" dit salariés qui donc ne peuvent s'engager individuellement !) est un non-sens juridique.

En revanche, le pôle de santé a une vocation différente, celle de regrouper l'ensemble - ou du moins une très grande partie - des acteurs d'un territoire pour mener des actions transversales, de prévention, de dépistages, d'éducation à la santé...

Le texte précise en effet "peuvent y participer"; il ne s'agit donc pas de mentions d'une seconde catégorie de membres. La seule conséquence de cette construction sémantique est que le pôle doit impérativement être constitué avec des "professionnels de santé".

Ainsi, le pôle de santé peut apparaître comme étant véritablement l'outil de mise en oeuvre de l'esprit de la loi HPST c'est-à-dire celui du décloisonnement, de la fluidité et de la transversalité.

Nous pouvons ainsi tout à fait imaginer la constitution d'un pôle de santé territorial permettant de regrouper l'ensemble des maisons de santé, des établissements médico-sociaux, des établissements de santé sans omettre les réseaux dont ils assurent - à notre sens - la continuité et la suite.

Le pôle de santé peut alors devenir le coordonnateur de la mise en oeuvre territoriale des actions de prévention, d'éducation thérapeutique (cf. décret 4 aout 2010) et de permanence de soins.

Formulons cependant un voeu. Que le législateur nous apporte les éclaircissements nécessaires pour une meilleure compréhension, et dans un souci de cohérence du dispositif, aménage également les missions du pôle de santé: inutile de prévoir à titre principal les soins de premiers recours.

Il reste désormais à réfléchir sur leur structuration juridique.

C'est une autre histoire... qui fera l'objet d'un prochain article dans ces mêmes colonnes.

L'Ours blanc

Décision du 24 septembre 2010 de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés relative au Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins

A compter du 1er avril 2010, les organismes d'assurance maladie du régime général mentionnés dans la liste ci-dessous sont chargés, pour la région où l'agence régionale de santé a son siège :

― d'assurer les opérations de liquidation et d'ordonnancement des sommes engagées par le directeur général de l'agence régionale de santé au titre du Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins ;

― sur ordre du directeur général de l'agence régionale de santé, de procéder au recouvrement des sommes à reverser au titre de ce fonds.

RÉGION OÙ L'AGENCE

régionale de santé

a son siège

ORGANISME DÉSIGNÉ

par le directeur général de la CNAMTS

pour assurer la gestion financière du FIQCS

ALSACE

CPAM du Bas-Rhin

AQUITAINE

CPAM de Bayonne

AUVERGNE

CPAM du Puy-de-Dôme

BASSE-NORMANDIE

CPAM du Calvados

BOURGOGNE

CPAM de Saône-et-Loire

BRETAGNE

CPAM du Morbihan

CENTRE

CPAM du Loiret

CHAMPAGNE-ARDENNES

CPAM de la Marne

CORSE

CPAM de la Haute-Corse

FRANCHE-COMTE

CPAM du Doubs

GUADELOUPE

CGSS de la Guadeloupe

GUYANE

CGSS de la Guyane

HAUTE-NORMANDIE

CPAM de Rouen, Elbeuf, Dieppe

(Seine-Maritime)

ILE-DE-FRANCE

CARSAT Ile-de-France

LANGUEDOC-ROUSSILLON

CPAM Pyrénées-Orientales

LIMOUSIN

CPAM de la Creuse

LORRAINE

CPAM de Moselle

MARTINIQUE

CGSS de la Martinique

MIDI-PYRENEES

CPAM de Haute-Garonne

NORD - PAS-DE-CALAIS

CPAM de la Côte-d'Opale

PACA

CPAM des Bouches-du-Rhône

PAYS DE LA LOIRE

CPAM de la Loire-Atlantique

PICARDIE

CPAM de la Somme

POITOU-CHARENTES

CPAM de la Charente-Maritime

LA REUNION

CGSS de La Réunion

RHONE-ALPES

CPAM du Rhône

Décret n° 2010-1187 du 8 octobre 2010 modifiant le statut des internes et relatif aux étudiants en médecine, en odontologie et en pharmacie et aux stagiaires associés

Parmi les nombreuses modifications, on relèvera que l'interne est « un agent public ». La précision n'est pas inutile lorsque l'on sait qu' il peuvent être affectés dans un établissement privé assurant une ou plusieurs des missions fixées à l'article L. 6112-1 et ayant passé convention, ou dans un organisme agréé extrahospitalier ou un laboratoire agréé de recherche, ou auprès d'un praticien agréé, ou d'un centre de santé ou d'une structure de soins alternative à l'hospitalisation.