crci (5)
Décidément, en ce moment, tout le monde veut faire de la responsabilité médicale en ajoutant sa pierre à l'édifice qui menace pourtant de s'effondrer. Mais là, on touche le fond et cela devient vraiment n'importe quoi.
C'est donc au tour du médiateur de la République de jeter une pierre dans le jardin déjà bien pourvu des avocats.
Le propos est à peine voilé : "Combien de demandes d'indemnisation, menées parfois à travers des années de procédures compliquées, se sont achevées par l'attribution de montants ne couvrant même pas les frais engagés par la victime ? On imagine alors le dépit de ces personnes qui attendaient un soulagement économique de la conclusion de leur affaire et au bout du compte découvrent que dès le départ ils ne pouvaient recevoir les sommes envisagées."
Soit je deviens parano, soit on vise directement l'avocat dont le coût des honoraires serait tellement prohibitif qu'il ne couvrirait pas les indemnisations octroyées. Je crois rêver. L'avocat accusé de lancer des procédures sans aucune visibilité ? Sommes-nous inconscients à ce point ?
La solution : telle la pub Evian, il faut éliminer... l'avocat.
Le médiateur "ne propose pas une d'expertise judiciaire et il ne peut accompagner les usagers devant une juridiction (encore heureux !). La médiation permet de restaurer le dialogue mais n'est pas toujours suffisante pour réparer certains préjudices que le patient estime avoir subi. Même si ce n'est pas leur principale préoccupation, certains patients peuvent souhaiter une indemnisation. L'équipe du pôle santé leur explique les procédures possibles pour l'obtenir mais les préviennent également que leur démarche peut se solder par un avis négatif."
Le médiateur peut adresser en particulier des injonctions. Si je comprends bien, le médiateur va tenter un rapprochement entre le professionnel de santé et le patient, et ce rapprochement peut aboutir à une indemnisation. Vient la question à trois sous (c'est le côté rapiace de l'avocat) : comment les victimes vont-elles calculer leur préjudice puisque le médiateur n'est pas un conseiller ?
Rien de plus simple à lire le texte. La nomenclature Dintilhac "permet à un particulier d'évaluer l'étendue de ses préjudices avant de décider quelle suite indemnitaire choisir. Ensuite l'usager saisissant seul la CRCI peut s'assurer qu'aucun poste essentiel de préjudice n'a été oublié (notamment, tierce personne, préjudice professionnel...)."
Alors là, je souhaite bon courage aux patients qui s'estiment victimes et qui vont devoir comme des grands calculer l'ensemble de leur préjudice selon la nomenclature Dintilhac. C'est tout simplement illusoire et dangereux pour les patients. Illusoire car les calculs sont compliquées et dangereux car les patients pourraient se voir imposer des indemnités à la baisse. Je vais tacher de mettre en ligne un exemple de calcul indemnitaire pour montrer que cette mission est tout sauf simple.
Et l'avocat dans tout ça ? Ignoré, jeté aux oubliettes, inutile. Si les choses tournent mal, le médiateur "transmet tous les documents nécessaires à l'accomplissement de leurs démarches. Ils peuvent se tourner vers des structures comme les CRCI (Commissions Régionales de Conciliation et d'Indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales) qui proposent une procédure amiable d'indemnisation. Si les patients souhaitent recourir aux tribunaux, le Médiateur de la République les oriente vers des associations de victimes."
J'ai bien lu : l'avocat n'est pas une solution, ni même une éventualité, seules les CRCI (devant laquelle le patient est encouragé à se présenter seul) et les associations de victimes offriraient les meilleurs gages de sécurité. On sent mauvais ?
C'est franchement insultant de voir les avocats ainsi traités. A lire tous ces propos, on a le sentiment que le mot d'ordre aujourd'hui est TSA : tout sauf l'avocat.
A quand une réaction de nos instances nationales ?
Je suis tombé par hasard sur un communiqué de l'Académie de médecine publé en 2007 et semble-t-il passé un peu inaperçu.
La respectable institution s'il en est indiquait dans ce communuqué qu'elle souhaitait "face à certains excès de la judiciarisation de la médecine, en protéger les patients et les professionnels de santé, alléger le contentieux des CRCI et des juridictions, dédramatiser dans bon nombre de cas la relation médecin-malade sans déresponsabiliser les acteurs de soins, ceci dans le parfait respect du principe de la contradiction et de l'équité et en maintenant ouvertes toutes les voies de recours aux CRCI et aux juridictions ouvertes".
Après ce long préambule, l'Académie proposait de rendre obligatoire un processus précontentieux de réglement des litiges comportant "deux étapes successives, la première d'information indispensable, instituée à l'échelon local, la seconde de conciliation instituée à l'échelon régional".
Ceux qui ont lu mon exposé sur le fonctionnement des CRCI ne seront pas surpris de ma farouche opposition à cette recommandation.
Notre système d'indemnisation ressemble déjà à une usine à gaz dans laquelle le patient peine à s'y retrouver. Et non content d'avoir rendu complexe cette indemnisation, on voudrait en rajouter encore une couche !
Déjà, je ne suis pas du tout convaincu par les motifs.
Quels sont les excès de la judiciarisation ? Je trouve au contraire que la judiciarisation des dossiers est un gage de sécurité tant pour le professionnel de santé que pour le patient victime. Chaque partie a l'occasion de s'expliquer, apporter des pièces, demander une expertise, discuter des arguments avec le soutien d'un professionnel du droit. La Justice se donne le temps pour examiner ces dossiers et elle offre des garanties à chaque partie et des voies de recours.
"Protéger le patient et le professionnel de santé" ? Les protéger de quoi ? D'une procédure en justice ? des méchants avocats ? Mais la décision de justice participe à la responsabilisation de tous, y compris des professionnels de santé. Lorsqu'une faute a été commise, le patient attend souvent une décision qui va le conforter dans son rôle de victime et condamner tel professionnel pour la faute commise. J'ose le dire : ce processus est sain.
"Dédramatiser la relation patient-malade" ? Lorsqu'un patient s'estime victime, faut-il vraiment dédramatiser cette "relation" et lui dire que, après tout, "ce n'est pas si grave" ? Nous sommes très loin des excès constatés aux Etats-Unis, les avocats français ne "dramatisent" pas les dossiers, ils demandent simplement l'application des règles de droit. C'est vraiment réduire à peu de chose le travail d'un avocat que de le suspecter de "dramatiser".
"Respecter les principes de la contradiction et de l'équité". C'est le pompon ! Nous appliquons les règles exposées dans les différents codes et non l'équité. La différence entre le droit et l'équité est l'objet de l'un des premiers cours à la fac de droit.
Au-delà, à suivre les recommandations de l'Académie, nous allons créer une strate supplémentaire avec, par ordre d'apparition :
1- une information locale
puis
2- une tentative d'indemnisation à l'échelon régional (à quoi rime cette "tentative" ? Qu'est-ce qui empêche jusqu'à présent l'assureur d'un professionnel de santé de faire une proposition indemnitaire ? En quoi cette obligation de tenter une conciliation va améliorer le circuit ?)
puis
3- en cas d'échec une procédure CRCI
Si faute du professionnel de santé, son assureur doit faire un proposition indemnitaire
4- si refus d'indemnisation par l'assureur, procédure ONIAM, lequel n'est pas lié par les avis des CRCI
Si refus par l'ONIAM ou proposition indemnitaire insuffisante,
5- retour à la case départ : il faut engager une procédure en justice.
Notre système actuel, malgré ses défauts, fonctionnent à peu près bien. Evitons de tout bouleverser tous les 2 ans sous prétexte que l'on peut rendre encore plus complexe quelque chose qui l'est déjà.
Nom : hollender_communiq_27fevr_2007.doc
Taille : 25 Ko
La suite et la fin de mon intervention sur la CRCI.
(le style oral de l'intervention a été respecté).
6ème point : quel accident médical ?
La loi ne donne pas de définition de l'accident médical. En particulier, l'anormalité du dommage au regard de l'état antérieur du patient pose un problème.
Par exemple, une patiente polyarthrite, qui a subi de multiples interventions pour se faire poser des prothèses des hanches et des genoux et qui subit une infection nosocomiale. Est-ce anormal compte tenu de son état antérieur ? La CRCI a estimé que non et n'a donc pas enagagé de processus d'indemnisation :"L'os étant devenu exceptionnellement fragile à une forte vulnérabilité à l'infection, la survenue d'une infection nosocomiale ne saurait être regardée comme anormale".
Il est aujourd'hui difficile de dire clairement ce qui ressort de l'aléa thérapeutique.
Conclusion
La loi du 4 mars 2002, en instituant le système des CRCI a voulu résoudre beaucoup de problèmes en une solution. On remarque par la complexité du débat que le législateur s'est retrouvé dans un système devant combiner de multiples intérêts qui sont pour la plupart contradictoires. Il en ressort un système complexe. En l'état actuel des choses le système mis en place par la loi du 4 mars 2002 se présente plus comme une alternative qu'une solution en soi.
L'idée de départ était bonne : indemniser rapidement et simplement les dommages médicaux. Mais rapidement, des contingences matérielles ont pris le dessus : quel dommage indemniser ? Avec quel argent et selon quels critères ? Les beaux principes n'ont pas résisté et on a aujourd'hui une usine à gaz qui tente de contenter tout le monde. L'idée en définitive, serait d'indemniser plus de personnes mais en offrant pour chacune moins d'argent.
D'ailleurs, une proposition de loi du 15 janvier 2008 vient compliquer un peu plus la donne. Elle souhaite réformer une nouvelle fois le système en institutionnalisant un processus précontentieux obligatoire. Il s'agirait de soumettre les dossiers de dommage médical à une instance régionale de conciliation, chargée de faciliter le règlement des litiges entre usagers et professionnels de santé. Dans le cas d'une demande d'indemnisation, elle ferait procéder à une expertise. Si un accord intervient dans lequel l'indemnisation de la victime est accordée, le processus prend fin. En revanche, en l'absence d'accord, la victime retrouve le droit de saisir la CRCI.
Un autre projet, régulièrement sorti des tiroirs, consisterait à abaisser le critère du DFP de 25 à 20%.
A terme, la crainte est que l'on quitte le giron de l'indemnisation du préjudice réel pour indemniser plus de victimes avec moins d'argent. A la longue, cela risque d'encourager les victimes à engager des procédures contentieuses à l'encontre des professionnels de santé et demandant que le litige se place dans un débat contradictoire avec éventuellement des indemnités plus élevées.
Suite de l'intervention sur la CRCI.
II- Le bilan
1- Le bilan en chiffres
- 6000 dossiers déposés à ce jour, environ la moitié est rejetée faute de remplir les critères. Le montant moyen d'indemnisation est situé dans une fourchette entre 80.000 et 100.000 euros.
- A terme, on table sur 3500 dossiers déposés par an devant les CRCI dont 20% (720) donneront lieu à une indemnisation au titre de la solidarité nationale.
- Les CRCI sont victimes de leur succès puisque le poste de budget alloué à l'indemnisation dans l'ONIAM est de 30 millions d'euros ; or, en mai 2007, 90% du budget indemnisation était d'ores et déjà engagé, ce qui a obligé l'ONIAM a prélever sur son fonds de roulement une somme supplémentaire de 23 millions d'euros. Cet argent provient pour l'essentiel de la CNAM.
- Sur l'origine du dommage médical, 31% résultent d'un acte technique fautif, 20% un acte technique non fautif (aléa), 20% une infection nosocomiale. Le ratio faute/aléa est aujourd'hui de 1,6, ce qui veut dire que pour un aléa thérapeutique causant un dommage, il y a 1,6 faute.
- Les spécialités concernées par les accidents médicaux concernent en premier lieu les disciplines chirurgicales (hors obstétrique et esthétique) avec 50% de la totalité des dossiers traités. Viennent ensuite les disciplines médicales (14%). L'obstétrique et la chirurgie esthétique, bien que souvent dans la ligne de mire, ne représentent que 1 à 2 % du contentieux.
- La formation de conciliation est par contre un échec car les CRCI sont très peu saisies de ce type de procédure.
2- Les avancées
1er avantage : L'expertise instaurée par les CRCI est gratuite pour la victime, ce qui représente une substentielle économie pour elle. Une expertise simple coûte entre 1000 et 2000 euros devant les tribunaux judiciaires et administratifs, à la charge des victimes.
2ème avantage : la loi a le mérite d'exister et de reconnaître l'existence d'un aléa thérapeutique, ce qui n'était pas reconnu par les juridictions judiciaires et soumis devant les juridictions administratives à des conditions strictes.
3ème avantage : La saisine de la CRCI est facilitée. Il suffit de télécharger un dossier sur Internet, de le remplir et d'y joindre toutes les pièces justificatives, en particulier les pièces médicales attestant les préjudices. A noter que le délai de six mois imparti aux commissions pour examiner le dossier ne commence à courir que lorsque le dossier est complet. Il y a donc une déjudiciarisation de l'indemnisation qui est un gage également de dédramatisation d'un processus qui peut sembler compliqué et rebutant.
3- Les interrogations
1er point : La portée relative des avis
La CRCI n'est pas un organe juridictionnel. Elle ne rend pas de décision mais des avis. Ce qui veut dire que ces avis ne sont pas contestables en appel, par exemple devant l'ONIAM.
Cela pose des problèmes sur l'effectivité de tels avis.
Par exemple, un professionnel de santé dont la responsabilité a été mise en évidence par le rapport d'expertise peut contester sa responsabilité et partant, son assureur refusera d'indemniser. Certes, l'ONIAM interviendra en sa qualité de garant et indemnisera la victime. Mais, est-il normal que la victime dont l'origine du dommage engage, après expertise et avis de la CRCI, la responsabilité d'un professionnel de santé soit indemnisée par la solidarité nationale via l'ONIAM ? Certes encore, l'ONIAM a la possibilité d'engager dans un second temps un recours subrogatoire devant les tribunaux contre le professionnel de santé. Mais, pendant ce temps, l'assureur du professionnel de santé n'a pas eu à verser l'argent de l'indemnisation.
N'est-il pas alors tentant pour le professionnel de santé de systématiquement contester sa responsabilité suite à un avis rendu par une CRCI faisant ainsi reposer la charge provisoire de l'indemnisation au titre de la solidarité nationale ? L'assureur et ses assurés auraient même tout bénéficie à adopter une telle attitude : une diminution des sinistres à indemniser a une répercution sur le montant des primes à verser par les professionnels de santé.
Il ne prend d'ailleurs pas un grand risque puisque les avis des CRCI n'ont pas d'autorité de la chose jugée ce qui permet au professionnel de santé, et son assureur, de contester sa responsabilité devant les tribunaux sur la base du droit commun. Certes, si, dans le cadre d'un recours subrogatoire, l'ONIAM obtient gain de cause devant les tribunaux contre l'assureur du professionnel de santé, celui-ci peut-être condamné à verser à l'ONIAM une pénalité représentant au maximum 15% de l'indemnité qu'il a versé à la victime. Mais est-ce suffisant ?
2ème point : l'autonomie de l'ONIAM
L'ONIAM lui-même ne donne pas l'exemple. Bien qu'il soit représenté dans chaque CRCI par un membre permanent, il estime qu'il n'est pas tenu d'exécuter les décisions de la CRCI même dans l'hypothèse où sa position au cours du délibéré est allée dans le sens adopté par la majorité. L'ONIAM est un établissement public et, à ce titre, il estime qu'il est comptable des deniers de l'Etat et il fonde son refus sur son statut. Aucune sanction n'est prévue par les textes. Concrètement, une CRCI peut rendre un avis au terme duquel l'ONIAM doit indemniser le dommage constitutif d'un aléa sans que cet avis n'oblige l'ONIAM à s'exécuter. La victime n'aura alors comme seul recours que de se retourner vers un tribunal et de recommencer un long processus suivant le droit commun.
L'ONIAM vérifie désormais non seulement le DFP mais aussi l'anormalité du dommage par rapport à l'état antérieur de la victime et peut décider, sur cette base, de refuser d'indemniser la victime.
Par exemple, une CRCI a rendu un avis en février 2004 au terme duquel l'infection nosocomiale présentée par un patient ouvrait droit à réparation au titre de la solidarité nationale. L'ONIAM a refusé de présenter une offre estimant que l'acte de soins n'avait pas eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible. Sur recours, le TA de Nimes a débouté la victime de sa demande indemnitaire, retenant que les conséquences anormales et graves n'étaient pas caractérisées.
3ème point – Un désengorgement des tribunaux ?
L'objectif de la loi du 4 mars 2002 était de désengorger les institutions judiciaires et d'offrir une indemnisation plus rapide et facilitée aux victimes d'accidents médicaux en vue d'une déjudiciarisation du contentieux en responsabilité, dans le cadre d'une procédure spécifique de règlement amiable. Pourtant, cette procédure n'est ouverte qu'aux victimes de dommages les plus graves (soit à peu près 20% des dommages) excluant ainsi les victimes de petits dommages qui n'auront pas d'autres choix que de se retourner vers un tribunal, sachant qu'en pratique ce sont ces dommages qui sont les plus faciles à régler à l'amiable! Par le choix de n'admettre dans le système des CRCI que les dommages les plus lourds on laisse à la justice les dossiers les moins graves mais aussi les plus nombreux. On voit concrètement qu'il y a une certaine contradiction entre le choix du système et la volonté de désengorger le système judiciaire.
4ème point – Une victime seule ou assitée ?
La victime a l'impression, donnée par le système mis en place, qu'elle peut se débrouiller seule et que, parce qu'elle a subi un dommage médical, elle sera indemnisée. Or, la réalité est autre puisque le processus est long et une victime inexpérimentée risque d'être suprise, en particulier par l'expertise.
La victime doit être assistée dès le début du dossier soit par un avocat soit par une association d'aide aux victimes. Deux grandes étapes sont particulièrement délicates. Au stade de l'expertise, il faut convaincre l'expert que les critères sont remplis. Au stade de l'indemnisation ensuite, comment la victime peut-elle accepter une offre alors qu'elle ne dispose d'aucun reprère précis ? Comment une victime peut-elle évaluer l'indemnisation à laquelle elle a droit pour déterminer si elle doit accepter ou refuser l'offre qui lui est faite ?
Pourtant, la présence de l'avocat est souvent mal perçue par les CRCI. Exemple, les propos tenus par un président de CRCI : « Certains avocats n'ont jamais admis la création des CRCI. Ils sont à l'origine de ces critiques. La raison en est limpide : il s'agit d'une procédure simple où la représentation par un avocat n'est pas obligatoire. De plus, les honoraires demandés par les avocats plaidant devant les CRCI ne sont pas à la même hauteur que lorsqu'il s'agit de défendre un client devant les juridictions où la procédure est plus longue et plus complexe.
Cela dit, force est de reconnaître que les victimes sont perdues lorsqu'elles se présentent devant les CRCI. Elles ne saisissent guère le sens et la portée de l'expertise dont elles ont fait l'objet et une assistance serait souhaitable. Je pense qu'elles pourraient être assistées par un avocat et surtout par un médecin ».
La victime doit avoir conscience qu'une expertise se prépare et que son audition par la commission l'oblige à n'évoquer que deux points : la recevabilité de sa demande et les différents postes de préjudice. La discussion sur l'origine du dommage, aléa ou responsabilité, n'a pas à être évoquée devant la CRCI qui statue seul au vu du rapport d'expertise.
5ème point – Quelles indemnisations ?
L'ONIAM indemnise en se fondant sur un référentiel qu'il diffuse. Le but clairement exprimé est de jouer la transparence afin de permettre aux victimes d'évaluer globalement le montant de leur indemnisation. Ce référentiel, qualifié de guide, pose des questions :
- certains préjudices ne sont pas indemnisés, telle la perte de chance.
- L'ONIAM indemnise les victimes directes et les ayants droit en cas de décès. Cependant, les victimes par ricochet ne sont indemnisées que lorsque l'ONIAM intervient en substitution d'un assureur défaillant, c'est-à-dire dans le cas où la responsabilité d'un professionnel de santé a été reconnu par la CRCI. En revanche, lorsque le dommage subi par la victime est qualifié d'aléa thérapeutique, les victimes par ricochet ne reçoivent aucune proposition indemnitaire.
- Les fourchettes qui figurent dans ce document, sont, en règle générale, inférieures aux indemnisations accordées par les tribunaux judiciaires (de l'ordre de 20 à 30%).
Certes, certains postes dits patrimoniaux de préjudices sont souvent indemnisés sur justificatifs (frais de logement, perte de gains, etc) au même titre que les tribunaux. Le problème concerne plus les préjudices extrapatrimoniau. Quelques exemples chiffrés :
- le déficit fonctionnel temporaire, c'est-à-dire les troubles dans les conditions d'existence pendant la période d'incapacité est indemnisé sur la base d''une somme de 300 à 450 € par mois à condition que l'incapacité soit toale. La Cour d'appel d'Angers octroie une somme d'environ 500 à 600 euros par mois pour une incapacité partielle.
- Le pretium doloris chiffré sur une échelle de 1 à 7 : pour un PD de 3 sur 7, l'ONIAM propose entre 2200 et 3000 euros là où la Cour d'appel d'ANGERS offre 4500 euros.
- Pour un enfant décédé, l'ONIAM offre entre 15000 et 23000 à chaque parent, la Cour d'appel d'ANGERS offre elle 30000 euros par parent.
Les indemnisations proposées sont donc plutôt établies sur la base de la jurisprudence administrative, laquelle, on le sait, est moins généreuse que les tribunaux judiciaires
(à suivre)
Le 6 mai 2008, le Centre Jean Bodin de l'Université d'Angers a inauguré une série de Journées d'études consacrées à la responsabilité médicale. L'approche a été pluridiscplinaire avec des interventions d'avocats, d'enseignants, de médecins et d'économistes. J'ai eu l'honneur d'intervenir sur le thème de la CRCI. En voici une synthèse (la seconde partie est à suivre).
A- L'origine des CRCI
Les CRCI ont été créées par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé, dite loi Kouchner (secrétaire d'Etat à la santé).
Plusieurs raisons à l'origine directe de cette réforme :
- trouver une voie alternative aux procédures contentieuses : dans certains cas, la victime devrait bénéficier d'un droit à indemnisation sans mettre en oeuvre de procédures longues et couteuses ;
- lenteur des procédures contentieuses administratives et judiciaires
- contestation des expertises médicales, chères, problèmes d'indépendance des experts, de compétence ;
- existence de divergence de jurisprudence entre l'ordre administratif et l'ordre judiciaire (ex. aléa thérapeutique indemnisé dans le secteur public hospitalier mais pas dans le cadre libéral ou les établissements privés)
- problème sur l'évaluation de la réparation des dommages
B- Composition / fonctionnement
Les CRCI couvrent tout le territoire national y compris les départements d'outre mer. Elles sont regroupées en quatre pôles administratifs (Bagnolet, Lyon, Bordeaux, Nancy).
Elles sont présidées par un magistrat de l'ordre judiciaire ou administratif nommé par le Garde des Sceaux assisté de vingt personnalités ayant des compétences en matière de santé publique et notamment : des médecins libéraux, des représentants des associations de victimes, des responsables des établissements publics ou privés de santé, des représentants des compagnies d'assurances médicales, deux représentants de l'ONIAM.
C- L'objectif fixé
La CRCI peut être saisie par toute personne qui s'estime victime d'un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins, ou bien par les ayants droit de la personne décédée.
Les CRCI ont reçu deux missions qui correspondent à deux formations distinctes :
- soit elles siègent en formation de règlement amiable des accidents médicaux, infections iatrogènes et des infections nosocomiales lorsque certaines conditions sont réunies. Il s'agit alors d'un véritable processus d'indemnisation amiable.
- soit elles siègent en formation de conciliation pour faciliter le règlement aliable des accidents médicaux, des infections iatrogènes et des infections nosocomiales lorsque les conditions ne sont pas remplies. La commission ne s'engage pas dans un processus d'indemnisation mais de conciliateur.
La CRCI se place dans un contexte d'où émerge un droit à l'indemnisation de l'accident médical non fautif. Le risque est de moins en moins toléré et il faut toujours un coupable. Il ressort des entretiens que la plus forte demande portait sur l'indemnisation de l'aléa thérapeutique et sa reconnaissance. L'indemnisation des aléas thérapeutiques est apparue comme une évidence pour les personnes interrogées.
La CRCI correspond aussi à un choix de répartition des risques entre les acteurs de la société. Les débats parlementaires avaient mis en évidence le risque d'une déresponsabilisation des professionnels de santé et des établissements de santé dans la lutte contre les risques si on reconnait aux victimes un droit à l'indemnisation. La crainte d'une banalisation de l'indemnisation des accidents médicaux explique que l'indemnisation par la solidarité nationale soit cantonnée aux aléas thérapeutiques, la responsabilité pour faute étant maintenue.
Le choix aboutit à une indemnisation au titre de la solidarité nationale limitée aux seules victimes de dommages graves . Les parlementaires ont opéré un choix difficile entre indemniser toutes les victimes ou seulement celles qui sont les plus gravement touchées, entre une indemnisation forfaitaire ou intégrale.
I- Les conditions de l'indemnisation
La loi conserve un pilier du droit français s'agissant de la responsabilité médicale : la responsabilité d'un acteur de santé ne peut être retenue que pour faute (défaut d'information ou acte médical).
La commission n'intervient pas pour indemniser les victimes mais pour faciliter cette indemnisation par l'assureur du professionnel de santé, lorsque les victimes présentent les conditions requises, à savoir que la victime doit, présenter, quelle que soit la nature de son dommage (accident, affection) :
- un déficit fonctionnel supérieur à 24 %
- ou une incapacité temporaire au moins égale à 6 mois consécutifs ou non consécutifs dans une période de 12 mois
- ou à titre exceptionnel, lorsque la victime est déclarée définitiement inapte à exercer son activité professionnelle ou bien que le dommage occasionne des troubles particulièrement graves.
De plus, le fait générateur du dommage doit être postérieur au 5 septembre 2001.
A noter que le premier examen du dossier pour déterminer si les conditions de recevabilité sont remplies est fixé par la CRCI laquelle va procéder à une évaluation des conditions de recevabilité sur pièces. Elle peut aussi, en cas de doute, mettre en oeuvre une première expertise.
Si ces conditions ne sont pas remplies, la commission se déclare incompétente. La victime peut alors soit saisir la commission dans sa formation de conciliation, soit engager une action contentieuse devant les juridictions.
Si la victime a franchi la première étape, la commission diligente une expertise en choisissant des experts inscrits sur la liste nationale des experts en accidents médicaux et en s'asurant de leur indépendance. La mission est définie par la commission laquelle s'assure du respect du contradictoire des opérations. La victime de même que le professionnel de santé peuvent être assistés à tout moment par une personne de leur choix, le plus souvent, un médecin conseil de l'assureur et/ou un avocat pour le professionnel de santé et un proche pour la victime. L'expert a 4 mois pour déposer son rapport.
L'expertise permet à la commission de vérifier deux choses :
- les critères de gravité sont remplies
- le dommage a ou n'a pas pour origine une responsabilité du professionnel de santé, d'un établissement de soin ou un producteur de produit de santé
Une fois le rapport communiqué aux parties, la commission procède à l'audition de la victime et du professionnel de santé. Après audition et délibération, la commission émet un avis.
- 1ère possibilité : Si la commission estime que la responsabilité d'un professionnel de santé est engagée, elle émet un avis au terme duquel l'assureur du professionnel de santé doit adresser à la victime ou à ses ayants droit dans un délai de 4 mois une offre d'indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices.
En cas d'acception par la victime de l'offre, celle-ci vaut transaction.
Si l'assureur ne formule aucune proposition de règlement dans le délai de 4 mois, la victime peut s'adresser directement à l'ONIAM, chargé de suppléer la carence de l'assureur et à formuler une proposition indemnitaire.
Si l'offre indemnitaire de l'assureur ou bien celle de l'ONIAM est jugée insuffisante par la victime, celle-ci n'a d'autre choix que de saisir le tribunal compétent et de recommencer la procédure à son début.
- 2ème possibilité : si la commission estime que l'accident médical ne met pas en cause la responsabilité d'un professionnel de santé et répond à la définition d'un aléa thérapeutique, l'ONIAM intervient au titre de la solidarité nationale pour proposer une indemnisation de cet aléa thérapeutique.
Il doit alors présenter dans un délai de 4 mois une offre indemnitaire.
En cas de refus par la victime de l'offre, elle ne peut que se retourner vers la voie contentieuse.
L'aléa, sans être clairement défini, répond aux éléments suivants : c'est une complication imprévisible, qui entraîne une conséquence anormale au regard de l'état de santé antérieur comme de l'évolution prévisible de cet état.
- 3ème possibilité : La commission peut rejeter purement et simplement la demande lorsqu'elle estime soit que l'expertise n'a pas mis en avant les conditions de recevabilité exigées, soit que le dommage est lié à l'état antérieur du patient soit que les conséquences n'apparaissent pas anormales eu egard de l'état de santé comme de l'évolution prévisible.
Le cas des infections nosocomiales : bienvenu à l'usine à gaz :
- Lorsqu'une victime se plaint d'une infection nosocomiale, l'établissement de santé est présumé responsable mais il peut se dégager de sa responsabilité en prouvant la cause étrangère qui peut être soit le fait de la victime portant le germe infectieux avant son hospitalisation, ou bien le cas de force majeure ou le cas fortuit.
- Cette présomption ne joue pas si l'infection est due à un professionnel libéral dont la responsabilité relève du droit commun. Dans ce dernier cas, la victime doit établir la faute de ce professionnel.
- Si le DFP est inférieur à 25%, c'est l'établissement qui est responsable et son assureur doit indemniser la victime. Toutefois, il s'agit d'un simple avis de la CRCI et, en l'absence d'indemnisation par l'assureur, la victime n'a d'autre choix que de se retourner vers l'ONIAM.
- Mais, si la victime présente un DFP supérieur à 25% ou bien si elle est décédée, la loi prévoit une indemnisation au titre de la solidarité nationale par l'ONIAM, lequel peut exercer une action récursoire contre le professionnel de santé si une faute est établie à l'origine du dommage.
(à suivre)